不同麻醉方法下胸科手术老年病人术中房颤

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第1期

心律失常是胸科手术围术期常见的并发症之一[1]，其中房颤比较常见且处理棘手，术后房颤发生率为8%～42%[2,3,4,5]，而术中房颤发生率仅为3.27%[6]，食管手术中房颤发生率为4.07%。尽管胸科手术中房颤的发生几率较小，但是对病人生命安全影响较大[7]，预防性应用抗心律失常药物虽有效[2,8,9,10,11,12]，但对老年病人风险-收益比很差，而不宜采用。小样本临床研究结果表明，硬膜外阻滞可预防胸科手术中房颤发生[6]；椎旁阻滞也是常用于胸科手术的神经阻滞方法。胸科手术常用的麻醉方法有全身麻醉、全身麻醉联合椎旁阻滞以及全身麻醉联合硬膜外阻滞，本研究拟采用大样本临床研究，通过比较三种麻醉方法下胸科手术中房颤发生率，探讨麻醉因素对老年病人术中房颤的防治效果。

资料与方法

本研究已获本院医学伦理委员会批准(批准号：KS)，并与病人签署知情同意书。

择期行肺癌根治术或食管癌根治术病人例，性别不限，年龄60～80岁，体重指数16～33kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无严重心脑血管疾病，高血压分级1或2级，无严重肝肾功能不全，未见心律失常，无放疗或化疗史，无硬膜外阻滞和椎旁阻滞禁忌证。采用随机区组设计，区组间非处理因素为不同的原发病(肺癌和食管癌)，区组内采用随机数字表法，将病人分为3组(n＝)：全身麻醉组(G组)、全身麻醉联合椎旁阻滞组(GP组)和全身麻醉联合硬膜外阻滞组(GE组)。

无术前用药。入室后接S/5Anethesia监测仪(GEHealthcare公司，芬兰)监测ECG、BP、SpO2、鼻咽温度和BIS值。建立静脉通路，经1h静脉输注乳酸钠林格氏液ml。GE组在麻醉诱导前于侧卧位下行T6，7间隙或T7，8间隙(两者间选择相对清晰的间隙)行硬膜外穿刺置管术，头端置入硬膜外导管5cm，以负压法、导管置入顺利和回抽无脑脊液及血液来确认硬膜外导管位置正确，给予1%利多卡因4ml，3min后采用针刺法测试感觉阻滞平面达T4。穿刺或放置硬膜外导管3次失败定义为硬膜外阻滞操作失败，则放弃硬膜外阻滞。麻醉诱导：TCI异丙酚，血浆靶浓度4μg/ml，静脉注射舒芬太尼0.5μg/kg和罗库溴铵0.9mg/kg，BIS值降至50时，插入双腔支气管导管，纤维支气管镜下确定导管位置正确，行机械通气，VT6～8ml/kg，通气频率12次/min，I∶E为1.0∶1.5，FiO%，维持PETCO～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)；单肺通气时FiO2为80%～%。麻醉诱导后行桡动脉和右颈内静脉穿刺置管术，分别用于监测有创动脉压和中心静脉压。GP组在放置外科体位(侧卧位)后，参照文献[13]行术侧T4-7四点椎旁阻滞：于胸椎棘突后旁开2.5～3.0cm，在棘突最高点垂直皮肤进针，进针2～4cm可触及下一椎体横突，针尖改向头端滑过横突上缘1.0～1.5cm，每点注射0.%罗哌卡因8ml。椎旁阻滞效果判定：手术切皮时不需要追加麻醉性镇痛药，HR、BP升高幅度小于基础状态的10%。GE组手术开始前经硬膜外分2次注射0.25%罗哌卡因共8～12ml。麻醉维持：3组均TCI异丙酚，血浆靶浓度2.5～4.0μg/ml；G组间断静脉注射舒芬太尼10μg，总量不超过1.0μg/kg；GP组必要时静脉注射舒芬太尼10μg；GE组每1.5h硬膜外注射0.25%罗哌卡因5ml；3组按需静脉注射罗库溴铵，开始关胸后不再给予罗库溴铵；调整异丙酚靶浓度，维持BIS值40～60。术中静脉输注琥珀酰明胶注射液或羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液，输注速率3～5ml·kg－1·h－1。术中发生高血压(收缩压mmHg)时，静脉注射尼卡地平0.4mg或乌拉地尔10mg；发生低血压(收缩压85mmHg)时，静脉注射麻黄碱3mg或去氧肾上腺素40μg，使用麻黄碱或去氧肾上腺素超过3次后仍然出现低血压则静脉输注多巴胺3～5μg·kg－1·min－1维持；发生心动过速(HR次/min)时，静脉注射艾司洛尔5～10mg；发生心动过缓(HR50次/min)时，静脉注射阿托品0.25～0.50mg。

分别在单肺通气前和单肺通气30min时采集桡动脉血样，进行血气分析。记录术中房颤(时间超过1min)的发生情况；记录术中液体用量、出血量、手术时间；记录术中低氧血症(SpO%)和心血管活性药物的使用情况。

排除标准：硬膜外阻滞或椎旁阻滞操作失败、硬膜外阻滞效果差(术中需要额外追加麻醉性镇痛药)或无效果、椎旁阻滞效果差(术中需要反复追加麻醉性镇痛药)或无效果、术中出血量大于ml、术中出现严重意外。

采用SPSS11.5软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(s)表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析(其中手术时间、液体用量、出血量和异丙酚用量的比较采用两因素方差分析)。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。

结果

G组排除4例病人(术中出血量超过ml3例，广泛胸膜转移取消根治性手术1例)；GP组排除59例病人(椎旁阻滞效果差或无效果52例，术中出血量超过ml2例，放弃椎旁阻滞5例)；GE组排除60例病人(硬膜外操作失败58例，术中硬膜外未给药1例，硬膜外阻滞效果差1例)；最后纳入病例数为：G组例，GP组例，GE组例。

3组病人性别比例、年龄、体重指数、食管癌根治术/肺癌根治术构成比例、左进胸手术/右进胸手术构成比例、吸烟史比率、高血压比率、糖尿病比率、冠心病比率、轻度肺功能不全比率、ASA分级比例、手术时间、术中液体用量和术中出血量比较差异无统计学意义(P0.05)；GE组开胸手术/胸腔镜下手术构成比例高于G组(P0.05)，见表1。

G组、GP组和GE组术中房颤发生率分别为6.1%、3.7%和2.2%，与G组比较，GE组术中房颤发生率降低(P0.05)，GP组术中房颤发生率比较差异无统计学意义(P0.05)。

与G组比较，GP组罗库溴铵用量减少，升压药使用率和降压药使用率降低，GE组异丙酚用量、舒芬太尼用量和罗库溴铵用量减少，升压药使用率和降压药使用率降低(P0.05或0.01)；与GP组比较，GE组异丙酚用量、舒芬太尼用量和罗库溴铵用量减少，升压药使用率和降压药使用率降低(P0.01)；3组间术中低氧血症发生率比较差异无统计学意义(P0.05)，见表2。

3组各时点BE均在正常范围；单肺通气30min时GE组BE低于G组和GP组(P0.05)，其它指标差异无统计学意义(P0.05)；与单肺通气前比较，单肺通气30min时3组PaO2降低(P0.01)，见表3。

讨论

胸科手术中房颤发生的高危因素包括老龄(60岁)、男性、恶性肿瘤根治术、肺叶切除范围、手术时间和手术方式[6]。研究表明，大于60岁的老年病人是胸科手术围术期房颤发生的首要危险因素[14,15]。恶性肿瘤根治手术是胸科手术病人围术期房颤发生的又一重要危险因素[7,16,17]，因此本研究选择行肺癌根治术或食管癌根治术的60～80岁老年病人作为研究对象。

胸科手术围术期房颤的发生机率明显高于其它手术，这可能与外科手术操作引起的心房和植物神经钝性损伤或锐性损伤有关[18]。植物神经功能在房颤的开始与结束中均有重要作用，交感神经介导的房颤占68%～70%，迷走神经介导的房颤占18%～30%[19,20]。胸科手术中，外科手术操作导致的植物神经损伤，特别是心迷走神经的损伤，导致交感神经张力增强的植物神经失衡状态，可增加心房肌对儿茶酚胺的敏感性，从而促进心律失常发生[18]。肺部手术中有40.73%的病人房颤发生于淋巴结清扫过程中，也进一步证实上述房颤的发生机制[7]。房颤常由起初的一个房早激发，随后产生更多的折返循环。房颤一旦形成可对心脏产生电生理和结构方面的影响，包括功能性的快速变化和离子通道表达的缓慢改变，这些改变可维系房性心律失常的延续，当房性心律失常终止时，这些变化还可引起房颤的再次发生[21]。老年病人由于心房肌结构成分的改变，纤维成份增加，同时植物神经功能代偿较差，外科刺激更易引起心肌电生理紊乱，导致房颤的发生。

胸段硬膜外阻滞时，较低浓度局麻药(容量8～10ml)可阻滞脊神经后根的神经纤维和胸段交感神经纤维，使支配心脏的交感神经的张力降低[22]，因此本研究选用了0.25%罗哌卡因用于硬膜外阻滞。椎旁间隙注射局麻药可阻滞同侧躯体胁间神经、交感神经和脊神经后支[13]；低浓度(0.%)和高浓度(0.%)的罗哌卡因产生相似的椎旁阻滞效果[23]，因此本研究选用了0.%罗哌卡因行椎旁阻滞；同时为了使椎旁阻滞能达到与硬膜外阻滞相似的阻滞范围，本研究采用术侧T4-7四个点进行阻滞。

本研究结果显示，G组和GE组术中房颤发生率分别为6.1%和2.2%，与G组比较，GE组术中房颤发生率降低，提示与全身麻醉比较，全身麻醉联合硬膜外阻滞下胸科手术老年病人术中房颤发生降低，更适合该类病人。硬膜外阻滞可通过阻滞脊神经根阻断伤害性刺激传入中枢神经系统，从而抑制伤害性刺激诱发应激反应，还可降低交感神经张力，有助于维持植物神经平衡，是其降低胸科手术中房颤发生的主要机制。本研究中，在对病人进行分组时，虽然采用了随机区组设计，但全身麻醉联合硬膜外阻滞组开胸手术比率较高，考虑可能与硬膜外操作过程中失败机率较高，排除了较多的病人，同时随机区组设计时未考虑进胸方式有关。研究显示，开胸手术较胸腔镜手术病人更易发生术中房颤[7]。因此本研究中，全身麻醉联合硬膜外阻滞组病人尽管开胸手术比率较高，术中房颤发生率却降低，进一步支持硬膜外阻滞对胸科手术中房颤发生的预防作用。

本研究结果表明，全身麻醉联合硬膜外阻滞组虽然术中房颤发生率明显降低，但也存在术中血流动力学明显不稳定的缺点。有38.0%的病人使用升压药维持血压，有些病人甚至需要持续输注多巴胺维持血压。术中单肺通气30min时血气分析结果也表明，BE更低，虽然在正常范围，但也应该引起注意，防止术中组织灌注不足。

本研究结果表明，GP组术中房颤发生率为3.7%，虽然也为小概率事件，但是与G组比较，GP组术中房颤发生率差异无统计学意义，提示与全身麻醉比较，全身麻醉联合椎旁阻滞下术中房颤发生无明显改善，考虑原因为椎旁阻滞为单侧阻滞，阻滞范围局限，在阻滞感觉神经和交感神经方面不够完善。但与全身麻醉以及全身麻醉联合硬膜外阻滞比较，全身麻醉联合椎旁阻滞时术中血流动力学相对更稳定，全麻药用量较少。

综上所述，与全身麻醉比较，全身麻醉联合硬膜外阻滞下胸科手术老年病人术中房颤发生降低，更适合该类病人；全身麻醉联合椎旁阻滞下术中房颤发生无明显改善。

参考文献

赞赏

长按







































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