中国2型糖尿病防治指南2013年版

中华医学会糖尿病学分会

本文发表于《中华糖尿病杂志》年第6卷第7期

由于本指南内容较多，在此节选部分内容，如欲阅读全文，请登录 　　糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。

　　血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症（糖尿病视网膜病变）和糖尿病发生风险的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO（年）标准和ADA（）年标准。本指南采用WHO（年）糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准（表2、表3）和糖尿病的分型体系（表4），空腹血浆葡萄糖或75gOGTT后的2h血糖值可单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2h血糖值,OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准。 　　建议已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。

二、关于用HbA1c诊断糖尿病的问题

　　部分国家将HbA1c作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。HbA1c较OGTT试验简便易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好。年ADA指南将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。但鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。本指南仍不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%～6.0%的医院，HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考。

　　此外，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。

三、糖尿病的分型

　　本指南采用WHO（年）的糖尿病病因学分型体系。主要根据病因学证据将糖尿病分4大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病（表4）。

1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病是临床常见类型。1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。妊娠期糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖调节异常，不包括已经被诊断的糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的高血糖状态。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。临床上应注意寻找糖尿病的可能病因。

　　四、如何区别1型和2型糖尿病?

　　血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的确很困难。目前诊断1型糖尿病主要根据临床特征。

1型糖尿病具有以下特点：

(1)发病年龄通常小于30岁；

(2)起病迅速；

(3)中度至重度的临床症状；

(4)明显体重减轻；

(5)体型消瘦；

(6)常有酮尿或酮症酸中毒；

(7)空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如；

(8)出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等。

　　年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为1型、2型糖尿病在青年人群中发病率相近。尽管在欧洲2型糖尿病的发病年龄常在50岁以上，然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发种群，如南亚和东南亚人，20~30岁年龄组发病的人数逐渐增加，而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。 　　如果不确定分类诊断，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估、分型。

　　血清C肽和GADA及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但不作为建立诊断的必要证据。

　　五、儿童和青少年2型糖尿病

　　尽管儿童多见1型糖尿病，但儿童和青少年2型糖尿病的发病率正在不断增加，已成为社会 　　一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量。

　　二、2型糖尿病防治中一级预防的策略

　　（一）2型糖尿病的危险因素和干预策略

2型糖尿病的发生风险高低主要取决于危险因素的数目和危险度，有些因素不可改变，另一些是可改变的（表6）。近年来的多项Meta分析提示，他汀类药物与糖尿病发生风险轻度增加相关，但其在预防心血管疾病方面的获益远大于这种危害。由于公共卫生资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级管理和高危人群优先的干预策略。

（二）高危人群的糖尿病筛查

2型糖尿病的一级预防应按照高危人群和普通人群的不同进行分级管理。由于我国人口众多，在全人群中通过血糖检测筛查糖尿病前期患者或系统性地发现其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此，在条件允许时，可针对高危人群进行糖尿病筛查。

1.成年人中糖尿病高危人群的定义：在成年人（18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：(1)年龄≥40岁；(2)有糖调节受损史；(3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；(4)静坐生活方式；(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史；(6)有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；(7)高血压［收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（1mmHg=0.kPa）］，或正在接受降压治疗；(8)血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、甘油三酯≥2.22mmol/L（≥mg/dl）］，或正在接受调脂治疗；(9)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；(10)有一过性类固醇糖尿病病史者；(11)多囊卵巢综合征（PCOS）患者；(12)长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。

　　在上述各项中，糖调节异常是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%~10.0%的糖耐量减低患者进展为2型糖尿病。

2.儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI相应年龄值、性别的第85百分位）或肥胖（BMI相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：(1)一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；(2)存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS）；(3)母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病。

3.糖尿病筛查的年龄和频率：对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次。

4.糖尿病筛查的策略：在具备实验室条件的医疗机构中，宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。

5.糖尿病筛查的方法：空腹血糖检查是简单易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。暂不推荐将HbA1c检测作为常规的筛查方法。

　　（三）普通人群的糖尿病筛查

对于普通人群，为了提高糖尿病筛查的有效性，应根据糖尿病风险程度进行有针对性的糖尿病筛查。

　　（四）强化生活方式干预预防2型糖尿病

　　多项随机对照研究显示，糖耐量减低人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患者（BMI25kg/m2）减轻体重，增加日常活动量，每天进行至少20min的中等强度活动；生活方式干预6年，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下降43%。芬兰糖尿病预防研究（DPS）的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行30min有氧运动和阻力锻炼，目标是体重减少5%，脂肪摄入量总热量的30%；该研究平均随访7年，可使2型糖尿病发生风险下降43%。美国预防糖尿病计划（DPP）研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量25%的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中50%的患者体重减轻了7%，74%的患者可坚持每周至少min中等强度的运动；生活方式干预3年可使糖耐量减低进展为2型糖尿病的风险下降58%。随访累计达10年后，生活方式干预组体重虽然有所回升，但其预防2型糖尿病的益处仍然存在。此外，在其他国家的糖耐量减低患者中开展的研究也同样证实了生活方式干预预防2型糖尿病发生的有效性。

　　本指南建议，糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访，给予社会心理支持，以确保患者的良好的生活方式能够长期坚持；定期检查血糖；同时密切 　　（五）药物干预预防2型糖尿病

　　在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示，口服降糖药二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、二甲双胍与TZDs联合以及减肥药奥利司他、中药（天芪胶囊）等药物治疗可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。此外，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药在有效控制血压的同时，亦已被证实可显著降低新发糖尿病的风险。然而，由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，故各国制定的临床指南尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。鉴于目前我国的经济发展水平尚为初级阶段且存在显著的地区不平衡，加之与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全。因此，本指南暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。

　　三、2型糖尿病防治中二级预防的策略

　　四、2型糖尿病防治中三级预防的策略

糖尿病的教育和管理

糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著高于非糖尿病患者，减少糖尿病患者发生大血管和微血管病变的风险不但依赖于高血糖的控制，还依赖于其他心血管疾病危险因素的控制和不良生活方式的改善。糖尿病的控制除药物治疗外，还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测，以了解控制是否达标，并根据控制目标调整治疗。此外，由于糖尿病是一种终身性疾病，患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键，因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。

　　一、基本原则

　　限于目前医学水平，糖尿病仍是一种终身性疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗 　　二、教育和管理的目标和形式

　　每位糖尿病患者一旦诊断即应接受糖尿病教育，教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大课堂式、小组式或个体化，内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导，小组式或个体化形式的针对性更强，更易于个体化。这样的教育和指导应该是长期和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需调整治疗方案或因出现并发症需进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。教育应尽可能地标准化和结构化，为患者提供优质和连续的教育。任何为患者提供的教育项目最好应获得认证并定期进行项目的评估和审计。

　　三、教育管理的落实

　　每个糖尿病管理单位应有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，设专职糖尿病教育者的岗位，以保证教育的质量。最好的糖尿病管理模式是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师［普通医师和(或)专科医师］、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属。必要时还可增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师。

　　逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询并得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供糖尿病管理的支持和服务。

　　四、糖尿病教育的内容

1.糖尿病的自然进程

2.糖尿病的临床表现

3.糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症

4.个体化的治疗目标

5.个体化的生活方式干预措施和饮食计划

6.规律运动和运动处方

7.饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术

8.自我血糖监测（SMBG）和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的干预措施

9.SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧

10.口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧

11.特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）

12.糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护

13.糖尿病患者的社会心理适应

　　五、糖尿病初诊和随诊方案

　　六、血糖监测

　　（一）HbA1c

HbA1c是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。标准检测方法下的HbA1c正常值为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。HbAlc测定所采用的方法应可以溯源到DCCT中曾使用过的HbAlc检测方法。

　　（二）SMBG

SMBG指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用于了解血糖的控制水平和波动情况。这是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。SMBG只有真正成为糖尿病管理方案的一部分时才会发挥作用。采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法，但如条件所限不能检测血糖，尿糖的检测包括尿糖定量检测也是有帮助的。

1.SMBG的指导和质量控制：开始SMBG前应由医师或护士对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导，包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果。医师或糖尿病管理小组每年应检查1~2次患者SMBG技术和校准血糖仪，尤其是SMBG结果与HbA1c或临床情况不符时。

　　需要强调的是，血糖监测应该是糖尿病教育和管理方案的一部分，医务人员在建议糖尿病患者开展SMBG的同时也应教育患者血糖监测的目的、意义并辅导患者正确解读血糖监测的结果和应采取的相应措施。

SMBG适用于所有糖尿病患者。但对于某些特殊患者更要注意加强血糖监测，如妊娠期接受胰岛素治疗的患者，血糖控制标准更严，为了使血糖达标，同时减少低血糖的发生，这些患者进行SMBG更重要，应该增加监测频率。而对于那些没有使用胰岛素治疗的患者采用定期结构化的血糖监测，监测次数可相对较少。

2.SMBG时间点：

　　（1）餐前血糖监测：适用于注射基础、餐时或预混胰岛素的患者。当血糖水平很高时应首先 　　（2）餐后血糖监测：适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者。在其空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗。

　　（3）睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。

　　（4）夜间血糖监测：用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖。

　　（5）出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。

　　（6）剧烈运动前后宜监测血糖。

3.SMBG方案：取决于病情、治疗的目标和治疗方案。

　　（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测4~7次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。

　　（2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。

　　（3）使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹或餐后血糖，或在就诊前一周内连续监测3d，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。

　　（4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：①使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；②使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量；③使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。

4.尿糖的自我监测：虽然SMBG是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。特殊情况下，如肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测对治疗的指导作用不大。

　　七、其他心血管疾病风险因子的监测

　　血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要作用。血压和血脂是两个重要而且可以干预的心血管疾病风险因子，对其进行监测和控制达标与血糖的监测和控制达标同等重要。糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括甘油三酯、总胆固醇、HDL-C和LDL-C）。用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。在患者每次就诊时均应测量血压。应指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录。

2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径

对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。

2型糖尿病的医学营养治疗

医学营养治疗是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。医学营养治疗通过调整营养素结构，有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生。

　　一、营养治疗总则

　　糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导下完成。应在评估患者营养状况的情况下，设定合理的质量目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好。针对超重或肥胖者推荐适度减重，配合体育锻炼和行为改变，有助于维持减重效果。

　　二、医学营养治疗的目标1.维持合理体重：超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。

2.提供均衡营养的膳食。

3.达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白水平。

4.减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。

5.减轻胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞负荷。

　　三、营养素

　　（一）脂肪

1.膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。

2.饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸摄入。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%~20%。多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入的10%，适当增加富含n-3脂肪酸的摄入。

3.食物中胆固醇摄入量mg/d。

　　（二）碳水化合物

1.膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~60%。对碳水化合物的计量、评估或体验是血糖控制的关键环节。

2.低血糖指数食物有利于血糖控制。

3.糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。但是过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致甘油三酯合成增多，使体脂积聚。

4.每日定时进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配。

　　（三）蛋白质

1.肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%~15%，保证优质蛋白质摄入超过50%。

2.有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在每日每千克体重0.8g。从肾小球滤过率（GFR）下降起，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质入量每日每千克体重0.6g，为防止发生蛋白质营养不良，可补充复方α-酮酸制剂。

3.单纯摄入蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌反应。

　　（四）饮酒

1.不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。

2.女性每天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于ml啤酒、ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超过2次。

3.应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。

4．具有2型糖尿病风险的个体应限制含糖饮料的摄入。 　　

　　（五）膳食纤维

　　豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。提高纤维摄入对健康有益。建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄入量，即14g/kcal。

　　（六）盐

1.食盐摄入量限制在每天6g以内，合并高血压患者更应严格限制摄入量。

2.同时应限制摄入含盐高的食物，例如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等。

　　（七）微量营养素

　　糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏。不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证。

　　（八）膳食模式

　　不同的膳食干预模式，无论是地中海膳食、素食还是低碳水化合物饮食、低脂肪低能量饮食抑或高蛋白质饮食均在短期有助于体重控制，但要求在专业人员的指导下完成，同时监测血脂、肾功能等变化。

2型糖尿病的运动治疗

运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感。而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示：规律运动8周以上可将2型糖尿病患者HbA1c降低0.66％；坚持规律运动12～14年的糖尿病患者病死率显著降低。

2型糖尿病患者运动时应遵循以下原则：

1.运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。

2.空腹血糖16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

3.成年糖尿病患者每周至少min（如每周运动5天，每次30min）中等强度(50%～70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧运动。研究发现即使一次进行短时的体育运动（如10min），累计30min/d，也是有益的。

4.中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较强体育运动为舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡。

5.如无禁忌证，每周最好进行2次抗阻运动、锻炼肌肉力量和耐力。训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。

6.运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。

7.记录运动日记，有助于提升运动依从性。

8.养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。

9.运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。

戒 　　烟

吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关。研究表明新发2型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿。

　　应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品，对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供短暂咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助戒烟。

高血糖的药物治疗

低血糖

2型糖尿病的减重手术治疗

糖尿病的急性并发症

糖尿病的慢性并发症

2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治

代谢综合征

糖尿病的特殊情况

附录2　糖尿病初诊和随诊简要方案一、初诊

1.为确定个体化的治疗目标，初诊时要详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史。对已经诊断的糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行以下体格检查和化验检查（表16）。

　　（1）体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动。

　　（2）化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿常规、肝功能、肾功能。1型糖尿病、血脂异常和年龄50岁的妇女测定血清TSH。

　　（3）特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿白蛋白和尿肌酐。

2.制定最初需要达到的目标及应该采取的措施：综合患者的年龄、心血管疾病史等情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标。建议患者戒烟、限酒。根据患者的具体病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用。教育患者进行自我血糖监测如血糖测定的时间和频度，并做好记录。告诉患者下次随诊的时间及注意事项。

　　二、随诊

　　查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c。讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用。确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案。对于血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定2次HbA1c；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议每季度测定1次HbA1c。

本指南学术委员会成员名单

名誉主任委员：纪立农主任委员：翁建平副主任委员：陆菊明、贾伟平、邹大进、朱大龙、周智广委员（排名不分先后）：郭晓蕙、郭立新、陈莉明、宋光耀、单忠艳、杨玉芝、李小英、杨立勇、陈丽、赵志刚、李启富、冉兴无、时立新、姬秋和、刘静、巩纯秀、肖新华、许樟荣、洪天配、杨金奎、肖建中、朱铁虹、房辉、柳洁、闫朝丽、苏本利、孙亚东、刘煜、匡洪宇、胡仁明、冯波、石勇铨、陆颖理、孙子林、杨涛、谷卫、周嘉强、王长江、杨叔禹、刘建英、王颜刚、袁莉、余学锋、雷闽湘、曾龙驿、李焱、李延兵、梁瑜祯、陈道雄、祝之明、田浩明、李红、杨丽辉、姚孝礼、张惠莉、张如意、朱筠、孙侃、滕卫平、宁光、母义明、童南伟、赵家军、王卫庆、杨文英、陈伟、杨慧霞、赵靖平、霍勇

（收稿日期：-02-03）

（本文编辑：霍永丰杨颖）