减重手术患者的远期并发症及管理

国际糖尿病

　　曲医院内分泌科主任，教授，博士生导师，同济大学甲状腺疾病研究所所长。主要专业方向为肥胖黑棘皮病、年轻糖尿病的分子生物学、基因诊断、非酒精性脂肪肝、甲状腺结节鉴别诊断等内分泌代谢疾病。

　　目前，肥胖及其并发症发病率越来越高，并发症危害大，心血管死亡率高。药物不能有效安全控制，手术治疗日渐流行。肥胖发生原因众多，与基因、环境、系统、器官及细胞等均有关。肥胖管理领域存在多种悖论，包括健康的肥胖与正常体重的代谢性肥胖、代谢正常的肥胖与代谢异常的肥胖、高代谢肥胖与低代谢肥胖、肥胖与肿瘤、脂肪的利与弊、超重的利与弊等。

　　当前治疗肥胖的药物有多种，各种药物均有其优缺点（表1）。多项研究显示，减重手术是最有效的减重方法之一，其治疗2型糖尿病的疗效已被国际认可，并被列入多部指南。

表1.常用肥胖治疗药物的优点和缺点

　　常见术后并发症包括倾倒综合征、胃食管反流、营养不良和骨质疏松等。营养成分摄入不足包括维生素及微量元素缺乏、蛋白质摄入不足和电解质紊乱。维生素缺乏因维生素种类而表现各异：维生素A缺乏时会出现视物模糊，夜盲，免疫力低下；维生素B缺乏表现为食欲不振，头发干枯、脱发，贫血，口角炎；维生素C缺乏会出现牙龈肿胀和免疫力减低；维生素D缺乏出现骨痛和肌无力；维生素E缺乏表现为皮肤干燥，性功能不全。微量元素缺乏时，缺铁会出现缺铁性贫血，缺锌出现食欲不振、生长发育不良，缺硒出现甲状腺功能低下、抑郁，缺碘表现为甲状腺肿大、精神紧张。研究发现，女性患者在减重手术后补充铁和锌可减少脱发程度。

　　减重术后1年起可出现体重复增。另有研究显示，Roux-en-Y术式可有效降低额外体重的60%~75%，术后18~24个月效果显著，但术后2年起体重反弹。Bastos等研究发现Roux-en-Y术后5年，患者体重开始显著增加。随访中患者教育在预防体重反弹中起重要作用。Karmali等指出，体重反弹相关因素有饮食失控、激素分泌紊乱（如Grhelin水平升高）、心理健康、缺乏运动及与手术相关的解剖学改变（胃扩张等）。

　　术后患者的管理需从进食方式、营养成分和运动方式入手，并结合心理辅导。进食方式方面，术后24小时内开始低糖流质饮食，每日三餐，少食，咀嚼充分，口服药物以碾碎或液体形式摄入。营养成分方面，蛋白质至少60g/d，最多1.5g/kg标准体重，以减少非脂肪组织的流失；应尽量避免食用浓缩含糖食物，尤其是RYGB术后，防止倾倒综合征，同时限制热量摄入；每天食用至少5份新鲜水果或蔬菜；补充微量元素。运动方面，应每周运动3~4次，每次至少30分钟，减少体重复增的发生率。另外，运动需适度，防止关节损伤。心理辅导方面，需评估患者术后心理，及时纠正过度饮食的习惯；定期随访，早发现心理及行为异常，早纠正。

　　多种降糖药在术后均可继续服用，至各项糖代谢指标（空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白）均恢复正常。Pajecki等研究发现，短期使用GLP-1受体激动剂可抑制食欲，手术减重效果不理想或术后体重反弹的患者可考虑使用。

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