头条丨少年糖特之烦恼

惯性思维，愈加易错——未成年糖尿病=T1DM？糖特，男，12岁，因发现血糖升高半年就诊。病史：半年前因急性支气管炎于外院就诊：主诉：无口干、多饮、多尿考虑T1DM合并糖尿病酮症治疗过程：?给予小剂量胰岛素静脉滴注、补液等，尿酮转阴。?出院时给予三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素方案，每日胰岛素总量为30U血糖控制较差，空腹血糖8-9mmol/L，餐后2小时血糖11-12mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，胰岛素用量增至每日50U，血糖下降不明显。查体：家族史：否认糖尿病家族史。拨云见日！糖特并不是1型糖尿病，而是2型糖尿病。小胖墩T2DM发病率逐年增加，易漏诊误诊随着肥胖患者的增多，T2DM也渐渐盯上小胖墩——儿童青少年T2DM的发病率也有增高趋势，如美国新诊断儿童青少年糖尿病有1/3为T2DM。糖特病情梳理：??临床表现大部分与T2DM相似，但合并酮症，受惯性思维影响，易误诊为T1DM，随之而来的治疗思路是依赖胰岛素治疗。??然而，仔细斟酌，患儿糖尿病相关抗体阴性，血清C肽提示胰岛功能尚好，有黑棘皮病表现，均不支持T1DM的诊断，反而是T2DM的佐证。??进一步结合病情——患儿本身存在胰岛素抵抗，长期大量的胰岛素使用使体重增加，进一步加重胰岛素抵抗，血糖居高不下，造成恶性循环。首个针对儿童和青少年T2DM诊治指南多数对于T2DM的教育与治疗药物并不适用于儿童和青少年患者，美国儿科学会年颁布了首个针对儿童和青少年T2DM诊治指南。诊断标准：??有糖尿病症状：多饮/多食/多尿/不明原因体重减轻??血糖水平（具备其中一项）随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血浆血糖（至少禁食8小时）≥7mmol/L或75g葡萄糖耐量试验2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L??如无症状，需重复检测上述血糖，仍达到标准可诊断鉴别诊断：VST1DM，T2DM一般具有6个特点①超重或肥胖；②有T2DM家族史；③诊断时残存胰岛素分泌功能良好（表现为胰岛素和C肽水平正常或升高），而T1DM血清C肽极低或测不出；④起病症状隐匿（T1DM「三多一少」明显，多伴酮症酸中毒）；⑤胰岛素抵抗，如黑棘皮或多囊卵巢综合征；⑥T1DM相关的自身抗体阴性，更容易合并高血压和脂代谢紊乱。鉴诊的2种特殊情况??有时需长期随访方可明确分型，T1DM患者患病12-24个月后基本不会出现高于正常的持续性高C肽水平。??注意排除青少年发病的成年型糖尿病（简称MODY），此病属特殊类型糖尿病，与基因突变有关，一般发病＜25岁，无酮症倾向，有三代或以上糖尿病家族史等。识别高危人群：超重合并以下任意2项：??家族史（一级或二级亲属患有糖尿病）；??胰岛素抵抗相关表现，如黑棘皮病、高血压、多囊卵巢综合征等；??母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为妊娠期糖尿病。治疗要点——五驾马车缺一不可??糖尿病教育??血糖监测??饮食控制限制高热量高脂饮食，增加水果蔬菜摄入量，减少快餐、零食摄入。??运动建议推荐每日至少60min中到大强度的活动以减少体重及改善血糖控制。??药物治疗?二甲双胍和胰岛素是美国FDA批准用于治疗的药物。?二甲双胍：使用前需明确糖尿病分型（二甲双胍仅用于T2DM）。?胰岛素??原则：若不能确定分型，患者需首先接受胰岛素治疗直至确诊。在分型未明确之前推荐使用胰岛素治疗。??儿童和青少年T2DM胰岛素治疗的指征：1)发生糖尿病酮症或酮症酸中毒。2)T1DM和T2DM诊断不明确的患者：一些新诊断的儿童和青少年，T1DM或T2DM的鉴别诊断不明确，如有酮症表现的肥胖儿童。在分型未明确之前推荐使用胰岛素治疗。3)患者静脉血或血清葡萄糖≥mg/dL，HbA1c9％。?药物选择??考虑到安全性，多用人胰岛素??胰岛素类似物中目前国内只有门冬胰岛素将儿童用药纳入说明书?方案：1)三餐前短效胰岛素+睡前注射中效胰岛素2)每天注射一次中效胰岛素3)三餐前注射短效胰岛素4)两次预混胰岛素和胰岛素联用二甲双胍言而总之糖特的治疗方案及后续随访结果如下：??在饮食运动治疗的基础上，加用二甲双胍后胰岛素用量减少，血糖达标，1月后完全停用胰岛素。??随访半年HbA1c6.8%-7%，体重下降约6kg，未出现并发症。

本文来源于《糖医网》

部分来源：内分泌时间

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