基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识

　　1、原发性糖尿病：①胰岛素依赖型（I型）糖尿病；②非胰岛素依赖型（2型）糖尿病；③营养不　3、继发性糖尿病（有明确病因） 　　①胰源性糖尿病：胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后。 　　②内分泌性：甲状腺功能亢进症、库欣综合征。胰高糖素瘤、胰生长抑素瘤、舒血管肠肽瘤、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能减退症（低钙血症）、肢端肥大症及巨人症等。 　　③药物及化学物致糖尿病：链脲佐菌素、四氧嘧啶、杀鼠药vacor；利尿降压药中的噻嗪类利尿剂、呋塞米、依他尼酸、氯散利酮、可乐定、氯苯甲暖二嗪；止痛退热药如阿司匹林、吲哚美辛；激素类药物中的ACTH、糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、甲状腺激素、儿茶酚胺类、女性口服避孕药；神经精神系药物中的苯妥英钠、左旋多巴、异丙基肾上腺素、普萘洛尔、氯丙嗪、奋乃静、碳酸程、氯普噻咪，三环抗抑制剂中的多虑平、阿米替林、去甲丙咪酸、丙咪嗪；其他还有吗啡、环磷酸胺、天门冬酚胺霉、异烟肼、EDTA、西米替丁、肝素；重金属中镉、铝、汞中毒等。 　　④胰岛素受体异常如先天性脂肪营养异常症、黑棘皮病伴女性男性化，受体抗体所致胰岛素耐药物糖尿病。 　　⑤遗传综合征伴糖尿病，如1型肝糖原沉着症、急性阵发性血卟啉病、高脂血症、糖尿病性视神经萎缩伴尿崩症及耳聋、胰岛素抵抗综合征如脂肪萎缩综合征、早老综合征等。 　　4、其他：①应激性糖尿；②肝源性糖尿；③滋养性糖尿；④血色病性糖尿。 　　（二）血糖正常性糖尿 　　肾性糖尿、妊娠、肾小管病变、某些肾毒性化学物质如一氧化碳、铅、汞等。 　　二、非葡萄糖尿 　　乳糖尿、果糖尿、半乳糖尿、戊糖尿、非糖物质Benedict定性假阳性糖尿如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸、水杨酸、次氯酸盐（对色素有氧化作用）、过氧化氢（氧化色素）、异烟姘、四环素。链霉素、中药中的大黄、黄芩、黄柏，妇科外用药呋哺唑酮粉剂（含糖）等。

诊断

　　症状表现： 　　每日尿糖超过0.83mmo1时，定性试验为阳性，称糖尿。 　　诊断： 　　典型的糖尿病者有三多症群即烦渴、多饮、多尿、多食，轻症者三多症群不明显或无症状，但平时食量较大或有吃甜食、夜宵等习惯，致体重超重或肥胖，少活动等。不少患者首先发现并发症如易患疮疖痈肿、尿路感染、外阴瘙痒。胆囊炎、结核病、白内障等而发现糖尿病。肾性糖尿时因肾小管功能受损使尿浓缩功能低下，排出大量低渗尿液致多尿、多饮等病史。

治疗

　　（1）情绪乐观，避免情绪过激或精神紧张。 　　（2）自我按摩，注意足部和皮肤的护理，保持清洁卫生，防止感染、坏疽的发生。 　　（3）坚持劳逸结合。避免过度疲劳和精神紧张的活动。 　　（4）控制饮食，保持标准体重。 　　（5）忌辛辣甜腻食物及烟酒，节制房事。 　　（6）提高抗病能力。 　　（7）用降糖药时，及时掌握血糖下降情况，调整药量，以避免低血糖反应。

球范围内的慢性流行性疾病。据国际糖尿病联盟估计，至年，世界范围内2型糖尿病患者数量将达到5.92亿[1]。糖尿病的管理不仅要实现理想的血糖控制，更要通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量及延长患者寿命的目的。在糖尿病慢性并发症中，视网膜、肾脏及外周神经的微血管并发症是各类型糖尿病的特异性表现[2]，对患者生活质量的影响非常严重[3]，是糖尿病患者致死、致残的重要原因，严重降低了患者的生活质量，加重了家庭和社会的经济负担。

国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssoc-iation，ADA）发布的DR指南[13]中都强调了2型糖尿病患者应在诊断后进行眼底筛查，并明确了眼底照相在DR筛查和诊断中的地位与意义。医院缺乏有资质的眼科医师时，免散瞳眼底照相可以作为DR筛查的有效措施；但应由有经验的眼科医师或经过认证的智能远程系统辅助读片。同时，眼底照相操作简便，应在患者初诊时进行。因此，本共识建议将免散瞳眼底照相机作为基层医疗卫生机构筛查DR的首选设备进行配置，在无相关技术及设备的情况下，医院进行检查。

4.1糖尿病微血管并发症的筛查与预防

积极控制血糖、血压、血脂等危险因素是预防和延缓糖尿病微血管并发症的基础，基本原则包括纠正高血糖、高血压及血脂异常[17]。

（1）血糖控制：DCCT、UKPDS、VADT等多项临床研究结果均显示强化血糖控制可以降低糖尿病微血管并发症的发生风险[19]。大多数成人2型糖尿病患者合理的糖化血红蛋白（HbA1c）目标是＜7%。研究证明，严格控制血糖，使HbA1c＜6.5%，可以更好地预防糖尿病微血管并发症的发生[20]。对于经过生活方式干预和规范口服降糖药治疗3个月血糖仍不能达标的2型糖尿病患者，需及时使用胰岛素治疗[17]。此外，具有降糖之外微血管病变防治效应的降糖药应优先选择。基层医疗卫生机构在使用胰岛素时可优先考虑使用方便、低血糖风险小的胰岛素产品，如基础胰岛素等。目前，国内外指南对糖尿病微血管并发症防治的降糖药物并无特别推荐，但有研究显示，及时开始胰岛素治疗可以延缓糖尿病患者微血管瘤和DR的进展[21]。ORIGIN研究亦显示，甘精胰岛素可延缓糖尿病患者DKD和微量白蛋白尿的进展[22]。

（2）血压控制：2型糖尿病患者每次随访均需监测血压。对于糖尿病合并高血压的患者，除接受生活方式干预外，需立即行药物治疗，以及时达到血压控制目标，无DKD的糖尿病患者血压控制目标为≤/90mmHg，有DR、DKD或脑血管损伤患者的血压控制目标为≤/80mmHg[15]。降压药物的选择如下：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂（CCB），通常需联用多种降压药物。对于微量白蛋白/肌酐比值（UACR）≥mg/g肌酐或30～mg/g肌酐的糖尿病患者，推荐采用最大可耐受剂量ACEI或ARB作为高血压治疗的一线用药[15,16,23]。不建议ACEI和ARB联用[24]。使用ACEI、ARB或利尿剂时，需注意检测患者血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）及血钾水平。

（3）血脂控制：2型糖尿病患者每年应至少进行1次血脂检查。接受调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检查次数。目前常用的降脂药物主要包括：他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、依折麦布、n-3脂肪酸制剂。在进行降脂药物治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要目标。未合并冠心病患者的LDL-C＜2.6mmol/L，合并冠心病患者的LDL-C＜1.8mmol/L[17]。若甘油三酯＞5.7mmol/L，可在生活方式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物，以降低急性胰腺炎的发生风险。FIELD研究显示，非诺贝特可减缓DR进展，减少激光治疗需求[25]。糖尿病微血管并发症预防的推荐意见见表2。

4.2糖尿病微血管并发症的治疗

对于已合并DR、DKD或DPN的糖尿病患者，延缓并发症进展、及时给予针对性治疗可最大限度地保护靶器官，减少失明、终末期肾病及糖尿病足等事件的发生。积极控制血糖、血压、血脂仍是糖尿病治疗的基础[16]。改善微循环治疗是针对糖尿病微血管病变重要的临床治疗方法，改善糖尿病微循环用药应遵循“早期、个体化、合理联合、重视安全”的原则[26]。

（1）DR：改善微循环治疗可能延缓DR的进展[27-29]。①胰激肽原酶，可增加毛细血管血流量，激活纤溶酶，降低血液黏度，改善血流变；②羟苯磺酸钙，可抗氧化应激和炎症，维护视网膜屏障完整性，抑制新生血管生成，延缓DR进展；③抗血管内皮生长因子药物，包括雷珠单抗和贝伐单抗，可用于各种原因引起的黄斑水肿、视网膜新生血管等。对于重度非增殖型糖尿病视网膜病变（non-proli-ferativediabeticretinopathy，NPDR）及增殖型糖尿病视网膜病变（proliferativediabeticretino-pathy，PDR）的糖尿病患者需请眼科医师会诊。高危PDR和部分严重NPDR患者可行激光光凝术。

（2）DKD：DKD患者需优质低蛋白饮食，戒烟，严格控制血压、血糖、血脂及尿酸水平。肾功能不全患者可优先选择经肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗[30]。使用过程中应加强血糖监测，及时调整胰岛素的用量。降压药首选ACEI/ARB[17,19]，在降低血压的同时可有效减少蛋白尿。此外，改善微循环治疗可能延缓DKD进展：①胰激肽原酶对DKD具有一定疗效[31]，但同样需要高质量的随机对照研究进一步证实；②前列地尔与贝前列腺素钠可舒张血管平滑肌，发挥扩血管作用，同时通过降低血液黏度、改善红细胞变形能力，从而改善微循环；③文献报道，银杏叶提取物、丹参提取物、黄芪制剂等中药制剂可能发挥一定的肾脏保护作用[26]，但总体上仍缺乏高质量和大型研究数据的支持。对于eGFR＜30ml/（min?1.73m2）的DKD患者应请肾脏专科医师治疗；若eGFR＜15ml/（min?1.73m2），需考虑替代治疗，如进行血液透析治疗等。

（3）DPN：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN最重要的措施。针对神经病变发病机制的治疗[17]包括：①神经修复，常用药物有甲钴胺、神经生长因子等；②神经营养因子、肌醇、神经节苷酯及亚麻酸等。针对神经病变发病机制的治疗包括：①抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，提高神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能，常用药物为硫辛酸；②改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂，常用依帕司他等；③改善微循环：周围神经血流减少是导致DPN发生的重要因素，通过扩张血管，改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善DPN患者的临床症状，常用药物包括前列地尔、贝前列腺素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、CCB及活血化瘀类中药等。糖尿病微血管并发症治疗的推荐意见见表3。

总结与展望

衷心希望《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》的发布能够为推动我国基层糖尿病防控的发展贡献力量，希望基层医疗卫生机构能在微血管并发症筛查和管理方面多方联动，逐步完善，真正有效地预防和控制糖尿病微血管并发症的发生发展，改善患者生存质量，减轻患者家庭和社会卫生经济负担。

主要执笔专家：

孙子林?李?红?李凯利?王?清?

王新玲涂?萍?王凤华?吴?静?

严孙杰?张力辉陈青云?杨兵全?

郭海健

形成共识撰写及审核的专家（按姓氏拼音排序）

陈继芳?医院内分泌科

陈青云?广西医院内分泌科

丁福万?江苏医院内分泌科

方?琪?医院神经内科

管宇宙?医院神经科

郭海健?江苏省疾病预防控制中心

李?红?昆明医院内分泌科

李凯利?新疆医院内分泌中心

李玉亭?医院内分泌科

刘?静?医院内分泌糖尿病科

刘新亮?医院内分泌科

孙子林?医院内分泌科

涂?萍?医院内分泌代谢科

王?清?医院内分泌代谢科

王凤华?首都医科医院眼科

王新玲?新疆医院内分泌科

王学群?医院内分泌科

吴?静?医院内分泌科

郗光霞?山西医院内分泌科

邢昌赢?南京医院肾内科

徐玉善?昆明医院内分泌科

薛耀明?医院内分泌科

严孙杰?福建医院内分泌科

杨兵全?医院内分泌科

张力辉?医院内分泌科

秘书：

徐?伟?医院内分泌科

袁?扬?医院内分泌科

附录1　糖尿病微血管并发症筛查指标及设备配置建议

附录2　糖尿病微血管并发症诊断标准

（1）糖尿病视网膜病变（DR）的诊断：DR依据散瞳后眼底镜检查或眼底照相结果进行诊断与分级。诊断与分级标准参照目前全球统一的“糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿疾病严重程度分级标准”。

（2）糖尿病肾脏疾病（DKD）的诊断标准

（3）糖尿病周围神经病变（DPN）的诊断：DPN是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状或体征，其中最常见及最具代表性的是糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）。DSPN诊断标准如下：

附录3　各项糖尿病微血管并发症检查方法及步骤

DR：眼底检查或眼底照相。

DKD：指导患者留取血、尿标本。

DPN：

（1）音叉：深感觉评估，初步评估粗感觉纤维的功能。将振动的Hz音叉末端置于双足趾背面的骨隆突处各测试3次，在患者闭眼的状况下，询问患者能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。

（2）尼龙单丝：深感觉评估。初步评估粗感觉纤维的功能。以双足趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位（避开胼胝及溃疡部位），将单丝置于检察部位压弯，持续1～2秒，在患者闭眼的情况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。

（3）温觉：浅感觉评估，初步评估细感觉纤维的功能。记录患者温度觉正常或异常。任意一侧温度觉异常，即判为阳性；双侧温度觉正常，则判为阴性。

（4）痛觉：浅感觉评估，初步评估细感觉纤维的功能。任意一侧针刺痛觉缺失，即判为阳性；双侧针刺痛觉均存在，则判为阴性。

（5）踝反射：深反射检查，针对胫神经的传导功能；双侧踝反射同时出现减弱或消失时判为阳性；仅单侧出现踝反射减弱、消失、亢进及正常时均判为阴性。

（6）感觉阈值测定：一般选用振动感觉阈值（VPT）检测仪进行测定，对平仰卧的糖尿病患者肢体进行感觉检查，可选择内踝及第一足趾部位进行测定，对两侧分别检测。首先采用低档的初始电压，随时间慢慢增加电压，直至患者四肢有比较明显的感觉为止，记录测定的感觉阈值。

参考文献

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[2]中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南（年版）[J]．中国医学前沿杂志（电子版），，7（3）：26-89．

[3]HayesA,ArimaH,WoodwardM,etal.ChangesinQualityofLifeAssociatedwithComplicationsofDiabetes:ResultsfromtheADVANCEStudy[J].ValueHealth,,19(1):36-41.

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[10]XuY,WangL,HeJ,etal.PrevalenceandcontrolofdiabetesinChineseadults[J].JAMA,,(9):-.

[11]国家卫生计生委办公厅．糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案[EB/OL]．（-04-01）[-02-05].







































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