多囊卵巢综合征的诊断与治疗内分泌学会临

目的：制定多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）诊断和治疗的实践指南。

参加人员：内分泌学会委任的制定该指南的专家、方法学家和医学作家工作组。

证据：这份循证指南的制定使用证据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）系统来描述推荐的强度和证据的质量。

共识过程：通过一次小组会议、数次电话会议以及电子邮件通信达成此共识。由内分泌学会和内分泌欧洲学会委员会与成员综述和评论指南初稿。为总结支持证据进行了两个系统评价。

结论：我们建议使用鹿特丹标准来诊断PCOS（下列条件中存在两个即可诊断：雄激素过多，排卵功能障碍或多囊样卵巢）。建立青少年和绝经期妇女PCOS的诊断标准较困难。雄激素增多症在青少年中表现明显，而绝经后妇女缺乏与此一致的表型。评价PCOS女性应排除其他雄激素过多的疾病和子宫内膜癌、情绪障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿病和心血管疾病的危险因素。激素类避孕药是PCOS患者月经异常和多毛/痤疮的一线治疗药物。克罗米芬是目前不育症的一线治疗药物；二甲双胍有利于纠正代谢/血糖异常和改善月经不调，但在治疗多毛、痤疮或不育上效果有限或无利。激素类避孕药和二甲双胍是青少年PCOS的治疗选择。减轻体重在改善PCOS状态本身的作用不确定，但生活方式的干预对超重/肥胖患者的其他健康益处有利。总体来说噻唑烷二酮具有不利的风险收益比，他汀类药物仍需进一步研究。

一、PCOS的诊断

成人PCOS的诊断

我们建议如果符合以下三个条件中的两个可诊断多囊卵巢综合（PCOS）：雄激素过多，排卵功能障碍或多囊样卵巢（PCO）（表1和表2），但需排除与PCOS临床特征相似的其他病因。在所有女性人群中，这些其他病因包括：甲状腺疾病、高催乳素血症和非典型先天性肾上腺皮质增生（由于21-羟化酶缺乏，测定血清17-羟孕酮[17-OHP]水平来诊断）（表3）。在诊治闭经和较严重表型的女性时，我们建议更全面的评价以排除其他原因（表4）

青少年PCOS的诊断

我们建议在月经稀发持续存在的情况下，具有雄激素增多症的临床和/或生化表现（排除其他高雄的疾病后）可诊断青少年PCOS。无排卵症状和多囊样卵巢的形态学改变不足以诊断青少年PCOS，因为他们可能是生殖成熟过程中的常见表现。

围绝经期和绝经期PCOS的诊断

尽管目前没有围绝经期和绝经期妇女PCOS的诊断标准，但是我们建议可依据有充分证据的育龄期长期月经稀发病史和雄激素增多症病史作出多囊卵巢综合征的初步诊断。超声下PCO形态学改变的存在将提供额外的支持证据，尽管这在绝经后妇女中很少出现。

表1.成人多囊卵巢综合征诊断标准概要

工作组建议使用鹿特丹标准诊断PCOS，承认三个标准中的任一标准均有局限（表2）。所有的标准要求排除导致相同症状或体征的其他诊断（在表3中列出）。

所有的分类系统中均包括临床或生化雄激素增多症这一标准。如果临床雄激素增多症以男性化为表现，则不需进行血清雄激素检测来诊断。类似地，当患者具有雄激素增多症的体征和排卵功能障碍时，也不需进行卵巢超声检查。

表2PCOS主要特征的诊断效力和局限——改编自美国国立卫生研究院循证方法论研讨会

表3，所有女性在作出多囊卵巢综合征的诊断前需排除的其他诊断

表4.依据女性的临床表现要考虑排除的诊断

缩写：DHEAS，硫酸脱氢表雄酮；HA，下丘脑性闭经；hCG，人绒毛膜促性腺激素；MRI，磁共振成像。

此外，还有一些非常罕见的高雄激素性慢性无排卵的原因未列入本表，因为他们太罕见了，但在有合适病史的患者中应考虑这些病因。这些病因包括其他形式的先天性肾上腺皮质增生（如11β羟化酶缺乏症，3β羟类固醇脱氢酶），肾上腺皮质类固醇代谢或活动相关的先天性紊乱（例如，显性/可的松还原酶缺乏，显性脱氢表雄酮磺基转移酶缺乏症，糖皮质激素抵抗），男性化先天性肾上腺皮质增生症，极度IR综合征、药物、波尔图肝分流和性发育障碍。

二、PCOS相关问题和评价

皮肤表现

我们推荐体格检查时应记录PCOS的皮肤表现：终毛生长情况（参见多毛症指南，参考文献1）、痤疮、脱发、黑棘皮病和皮赘。

不育症

PCOS女性无排卵和不育的风险增加；不存在无排卵的情况下，不孕不育的风险不确定。对于所有试图生育的PCOS患者，我们推荐使用月经史来筛查排卵状态。

我们推荐女方患有PCOS的夫妻应排除无排卵以外的不孕不育的原因。

妊娠并发症

由于PCOS女性因肥胖而加重的妊娠并发症的风险增加（妊娠糖尿病、早产、先兆子痫），我们推荐孕前评估体质指数（BMI），血压和口服葡萄糖耐量试验。

胎儿起源

宫内因素对PCOS发生的影响尚无定论。我们认为没有特异的干预措施来预防PCOS患者的后代发生PCOS。

子宫内膜癌

PCOS女性具有子宫内膜癌发生相关的多个高危因素，包括肥胖、高胰岛素血症、糖尿病和异常子宫出血。但是，我们不建议常规采用超声筛查PCOS妇女的子宫内膜厚度。

肥胖

肥胖增加，尤其是腹部肥胖与高雄激素血症和代谢风险增加相关（见心血管疾病预防指南，参考文献2）。因此，我们推荐通过体重指数的计算和腰围的测量来筛查PCOS青少年和妇女的肥胖症。

抑郁症

我们建议通过病史筛查PCOS妇女和青少年的抑郁和焦虑，如果确诊则提供适当的转诊和/或治疗。

睡眠呼吸障碍/阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

我们建议对超重/肥胖的PCOS青少年和妇女提示OSA的症状进行筛查，在识别症状后，使用多导睡眠监测进行确诊。如果确诊OSA，患者应转诊至提供适当治疗的机构。

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）

我们建议应意识到NAFLD和NASH的可能性，但不推荐进行常规筛查。

型糖尿病（T2DM）

我们推荐对患有PCOS的青少年和成人女性使用口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（使用75克口服葡萄糖负荷试验测定空腹和2小时血糖水平）来筛查糖耐量受损（IGT）和2型糖尿病，因为他们是这些异常状态的高风险人群。如果患者不能或不愿完成OGTT，可考虑进行血红蛋白A1c（糖化血红蛋白，HgbA1c）检测。建议每3-5年进行重复筛查，如果出现如中央肥胖，大幅体重增加，和/或糖尿病症状发展等诸如此类的临床表现则应进行更频繁的重复筛查。

心血管疾病风险

我们推荐患有PCOS的青少年和妇女应进行以下心血管疾病危险因素（表5）的筛查：早发心血管疾病家族史、吸烟、IGT/2型糖尿病、高血压、血脂异常、OSA、肥胖（特别是腹部脂肪增加）

表5.PCOS女性心血管危险分层

有风险——PCOS女性有下列任何风险因素：

肥胖（尤其是腹部脂肪增加）

吸烟

高血压

血脂异常（LDL-胆固醇和/或非HDL-胆固醇增加）

亚临床血管病变

糖耐量受损

早发心血管病家族史（小于55岁男性亲属;小于65岁女性亲属）

高风险——PCOS女性患有：

代谢综合征

2型糖尿病

明显的血管或肾脏疾病，心血管疾病

OSA

高雄激素和多囊卵巢综合征学会以循证医学研究为基础得出以下结论：PCOS女性根据上表所示标准分层为有心血管疾病风险和心血管疾病高风险。

三、治疗

激素类避孕药（HCs）：适应症和筛选

我们推荐HCs（如口服避孕药，贴片或阴道环）作为PCOS月经异常和多毛/痤疮的一线治疗（可同时处理这两个问题，见参考文献1：多毛症指南，推荐2.1.1）

我们推荐通过已建立标准（见表6和参考文献3）来筛选HC使用禁忌。对于PCOS女性，我们不认为任何一种HC组分强于另一种。

此表表明了推荐使用HCs的情况。4种可能的推荐组成从支持使用避孕药的条件1至禁止使用避孕药的条件4的推荐谱。（引自：USMedicalEligibilityCriteriaforContraceptiveUse.MMWRRe







































郑华国
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