伤寒论中的智慧二

(续一)真武汤治“甲减”（甲状腺功能减少症）致黏液性水肿也很好，这个病是一个自身免疫性疾病，由于常表现小腿肿胀或斑块，怕冷，心率慢心慌，便溏，与阳虚水停相符，所以符合真武汤的治疗特征。黏液性水肿相当顽固，守方治疗，方能见效。

　　真武汤治崩漏案

　　一42岁女患者，经来三月淋漓不尽，用多种止血剂均不效。妇科行诊刮术报告为“子宫内膜轻度增值”，诊断为“功能性子宫出血”。曾在别处服中药两周，仍然出血。询问阴道出血情况，所下多为水，少为血，小腹发凉，小便频数，大便不成形，晨起面目浮肿，两手郁胀。舌淡苔白脉沉。辨证为阳虚水停，宫寒不固。处真武汤加艾叶、阿胶、贯众炭，附子用至18克，取阳能固阴之意。服到4剂，血即止，又服2周，阳虚症状消失。

　　治阴虚水停的方剂——猪苓汤

　　肾阴不足的水液内停

　　前面讲到肾阳虚会导致水液内停，但这只是肾主水失常最常见的一种情况，临床上还有一种情况，就是肾阴虚导致的水液停积。肾主水是靠肾气完成的，肾气是肾脏动力的一种统称，这种动力，除了需要阳气的鼓动以外，还需要阴津补养，阴和阳是可分而不可离的。就像汽车的发动机一样，没有油就没有了动力。所以，如果肾阴不足，就会使肾脏的动力减少，同样会发生肾主水功能的不足，导致水肿等一些水液代谢失常的病症，这种水肿称为阴虚性水肿，会伴有一系列阴虚有热的症状，如口渴、心烦、失眠、小便短赤、两颧潮红、舌头红，舌苔少，脉细数等。近年来，阴虚性的水病逐渐增多，有人统计过水肿病例，在二十世纪五、六十年代，阳虚性的水肿占绝大部分，但到了八、九十年代，阴虚性的水肿就已过半。出现这种状况的原因较复杂，主要是全球温室效应；饮食结构发生变化，煎炒油炸、肥甘厚腻等高热量食物增多；工作、生活节奏的加快，易使精神紧张化火。这些都可导致热性体质的增加，得病后易化火伤阴，再加上治疗水肿病对激素的滥用，都是直接导致机体阴液损失的原因。所以，阴虚性水病不容忽视。

　　猪苓汤是张仲景专为阴虚性水病而设。猪苓汤主要用于泌尿系统感染的疾病，如肾盂肾炎、膀胱炎、输尿管炎、尿道炎，中医称之为热淋、尿血，多见于女性。也经常用于泌尿系的结石、乳糜尿等病。

　　一35岁女性病人，患慢性肾盂肾炎，经常反复发作。一日劳动时突发腰痛，随后出现小便混浊发红，小便时尿道发热、疼痛。化验小便有较多红、白细胞。舌红苔黄。辨为阴虚挟有湿热，用猪苓汤加通草、白茅根、车前子，两周痊愈。经常反复发作的疾病，多是正气不足，机体抗邪能力较差的缘故，本案用猪苓汤一方面清利湿热，另一方面滋阴扶正，两相兼顾，较为对证。

　　猪苓汤的药物组成

　　猪苓汤有五味药物组成：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶。

　　猪苓、茯苓、泽泻都具有利水作用，这与前面说的五苓散是同样的。

　　这个方子的特色用药就是滑石和阿胶，滑石有很强的通淋止痛的作用，是一味治疗泌尿系感染的良药，同时它的通窍利水作用也很强。后世用滑石与甘草相配，组成个方子叫“六一散”，即滑石6份、甘草1份，有很强的利尿效果，通过利尿，夏日可以解暑，也可以治疗暑日腹泻，甚至产妇奶水不足，用六一散也可以使奶水增多，这都取决与它的通窍利水作用。

　　阿胶为驴皮熬制，因特用山东东阿井水制作而得名，能够大补真阴，治疗虚劳疾病、妇女月经过多、崩漏等多种疾病。阿胶有明显的升高血色素、红细胞、血小板的作用。所以猪苓、茯苓、泽泻、滑石配上阿胶，就具有滋阴利水的功效，用于肾炎尿毒症、肾性贫血最好。

　　猪苓汤治泌尿系诸多疾病

　　猪苓汤除多用于泌尿系统感染的疾病外，还常用于泌尿系统的其他疾病，如肾小球肾炎、尿毒症、蛋白尿、血尿、尿路结石等。透析的病人用了猪苓汤，可以帮助血中毒素的排出，并且因为有阿胶，可以升高血色素，改善肾性贫血的状况，如果再加入鸡血藤、丹参，效果就会更好，因此，猪苓汤是利水而不伤阴，最适合于这种病情。

　　肾炎水肿：可以加上一些补肾的药，如和六味地黄丸同用，治疗阴虚型水肿很不错。

　　单纯蛋白尿：这种病有时找不到原因，站立时间长了，或一疲劳，尿中就有蛋白，蛋白是精微物质，长期外漏，就会造成阴精的不足，可用猪苓汤补阴利水，排出水浊，留下真阴，可以合上参苓白术散使用，以加强其固摄精微的作用。

　　血尿：可用猪苓汤加牛膝、车前子、白茅根、仙鹤草、藕节、冬瓜仁等。

　　尿路结石：用本方加金钱草、海金砂、冬葵子、鸡内金、琥珀等治疗，效果肯定。

　　此外，猪苓汤也是治脚气的良方，可配合冰硼散外敷。

　　猪苓汤与真武汤、五苓散的区别使用

　　猪苓汤与五苓散只差两味药物，都用猪苓、茯苓、泽泻利水，所不同者，五苓散用白术、桂枝，而猪苓汤用滑石、阿胶。所以，五苓散的特点是渗湿利水，恢复气化；猪苓汤的特点是滋阴利水，利水而不伤阴；真武汤用了附子，所以最大的作用特点是温阳利水，用于肾阳虚水停。

　　所以，中医治病必须辨证论治，根据每个方剂的病机不同二区别使用，比如说肾炎水肿，有的病人需用五苓散，有的病人需用真武汤，有的病人则需用猪苓汤，那就看这个水肿患者所表现的具体情况了，若水肿见阳虚者，用真武汤；水肿见阴虚者，则用猪苓汤；上述两种情况都是水邪偏重在肾，若水邪偏重在膀胱，明显有小便不利、口渴、小腹胀满者，则用五苓散。

张仲景用小青龙汤治疗寒饮咳喘证，什么是寒饮咳喘呢？也就是寒性的水饮引起的咳嗽、气喘病，这种咳喘病的表现特点，兹通过一个病例加以说明。

　　寒饮咳喘的特征

　　年10月份初的一次晚诊时，进来一位50多岁中年女士，她的装束打扮引起了我的注意，外披棉袄，内穿两个毛衣，脱掉棉袄，见前胸与后背都有凸起物，看我有疑，这位女士就从衣服内取出两件东西，一看是两个大热水袋，前胸放一个，后背放一个。病人对我说，她患支气管哮喘多年了，一到秋冬季节天气寒凉时哮喘就会发作，发作时胸部憋闷，气喘不能平卧，睡觉时须背后垫上两床被子半卧，呼吸才能稍感顺利，若完全平卧则气短憋闷，出不来气，异常辛苦。大口大口吐痰，痰液非常稀薄，像水一样，很凉，自感口腔、舌头都是凉的。极度怕冷，尤其是背部最凉，像是背一个冰块一样。秋冬季节不敢洗澡，一洗澡就感冒，一感冒哮喘即发作，所以病人一个月也不洗一次澡了，洗澡时要开上两个“浴霸”灯，舌面上有很多水。这就是寒饮咳喘。

　　患咳喘病的朋友，自己也可以判断是否属于这一型，寒饮咳喘基本有以下几个特点：

　　（1）咳喘，痰多色白，质地清稀寒凉，或落地为水，或如蛋清状，触舌觉冷；

　　（2）其喘在秋冬天气寒冷时发作或加重，春夏天气暖和时减轻或痊愈；

　　（3）发作时气喘憋闷，气短，甚则不能平卧于床；

　　（4）或面有水色（面部青灰或黎黑色）、水斑（面部色素沉着，或眼周暗黑）、水气（面部虚浮、眼睑浮肿）、水苔（舌苔白滑、水滑，甚至舌面津垂欲滴，舌尖发凉，舌质淡嫩而胖）。

　　寒饮咳喘多见于流行性感冒、急慢性支气管炎、支气管哮喘、老年性肺气肿、肺心病、小儿百日咳、咳嗽变异性哮喘（慢性咳嗽）等。

　　寒饮的来源

　　那么，寒与饮是从哪里来的呢？这里的水饮是从中焦脾胃而来。《伤寒论》讲“心下有水气”，“心下”，就是指胃脘部，因胃在心脏的下面，所以古人称“胃”为“心下”。胃居于中焦，中焦水饮的产生，是脾胃对水液代谢的功能失常所致。脾主运化水湿，其功能紊乱，就会使水饮停于中焦。但停于中焦的水饮，往往会上犯于肺。肺是一个娇脏，拿通俗的话说就是性格很娇气，因为肺脏内是空虚的，所以易受邪气的侵犯，特别是痰饮侵犯，肺就会变成一个痰盂一样，于是就会出现咳嗽、气喘、吐痰的症状，所以古人说：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”至于肺中的寒，主要有两个来源：一是感受外寒，二是饮食寒凉。《黄帝内经》所说的“形寒寒饮则伤肺”，就是指的这种情况，所以有气管病、肺病的人，一受凉或一吃凉饮、冷食即发作。

　　小青龙汤是首选方剂

　　那么，对寒饮咳喘病怎么治疗呢？张仲景使用小青龙汤。

　　小青龙汤组成：麻黄，桂枝，干姜，半夏，细辛，五味子，白芍，炙甘草，

　　方中用麻黄、桂枝以解外寒，用干姜、细辛、五味子、半夏、白芍以化内饮。尤其是干姜、细辛、五味子三味，被认为是仲景治寒饮咳喘的核心药物，与麻黄、桂枝等相配伍，则温中有滋，散中有敛，在使寒与饮俱从汗而解的同时，又可防止肺气耗散。

　　临床上，若肺寒偏重，则干姜、细辛用量大于五味子。如久咳肺虚，又当酌情加重五味子用量。本方重在温化寒饮，不论有无表证，但见咳嗽气喘，痰稀而冷，舌苔水滑，脉象浮弦或弦紧者，皆可考虑使用。

　　上述病人就是典型的寒饮咳喘，我用了小青龙汤，因寒气较重，又加制附子10克，这样就等于合上了《伤寒论》里的“麻黄细辛附子汤”。麻黄细辛附子汤对心肺寒冷导致的背寒有特效。然而患者服用一周，效果却平平，查其症状表现，仍属寒饮不化，于是加重剂量，干姜由上次10克加至20克，细辛由6克加至10克，附子由10克加至18克，又服用一周，咳喘减轻，痰也变少，背也没有那么凉了。前后服用小青龙汤方4周，干姜用到25克，细辛用到15克，附子用到30克，所有症状都基本消失，后用茯苓桂枝白术甘草汤合二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）善后。第二年11月份该病人来门诊看感冒，说一年多来哮喘未有发作过，本次感冒也没引起哮喘。

　　对于此类冬天易发的疾病，中医还经常采用冬病夏治的方法：

　　可用麻黄、细辛、白芥子等药研末，醋调，贴于肺俞穴（第三、四胸椎棘突之间，背正中线旁开1寸5分。头伏贴第一次，一次10天，可到三伏结束，共4次，对寒性咳喘有很好效果。

　　在小青龙汤中，张仲景用于化寒饮的配伍：干姜、细辛、五味子，是治疗寒饮的代表药物，在《金匮要略》里治疗寒饮证也基本上使用这几味药。

　　干姜与生姜、炮姜的区别

　　干姜是治寒证的良药，先前我们说过生姜，可以温胃、止呕、散水。可能我们要问，那干姜与生姜是一物吗，是否把生姜晒干了就是干姜呢？作用有什么不一样呢？

　　在张仲景那个时代，所用干姜即为将生姜切片晒干，直到明代李时珍《本草纲目》问世，提出“干姜以母姜造之”，随将生姜、干姜区别为二物。生姜就是新出的姜，表面一般都是黄色的。干姜也叫老姜，就是隔年的姜，做姜种的，可以驱寒。俗话说：姜还是老的辣。实际上，我们现在使用的生姜与干姜，主要的区别是采收的季节不同。夏季秋季，正值姜根茎生长的旺盛期，此时收采作蔬菜用的即是生姜，姜农称之为嫩姜、鲜姜、子姜，不管鲜品或干品，均是生姜的性味，用于解表或止呕。如将此生姜栽种于土中，只会长茎长叶，而不会再长出姜的，故姜农叫其为子姜，原因即在于此。晚秋或入冬采收的生姜，姜质老熟充实，含水量少，姜味辛辣浓厚，既可做姜种，也可做药用。不管干品鲜品，均具备中药干姜的性味。所以，干姜、生姜本源于一物，其中生姜长于发散风寒，又能温中止呕；干姜辛热，燥烈之性较强，长于温中回阳，兼可温肺化饮。

　　小青龙汤用干姜有二个作用：一是温肺化饮，干姜很燥热，可以将犯于肺的痰饮蒸化掉，咳喘自止；二是温中化饮，因为小青龙汤治疗的寒饮是从中焦而来，干姜是温中焦的首选药物，通过温化中焦痰饮，以根绝其痰饮犯肺的根源。

　　另外，临床使用还有一个炮姜，炮姜是将干姜炒黑，但最好是用热沙烫至表面膨胀。其性苦温涩，辛散作用大减，善温中止泻，兼能止血。所以，古人有“生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走”之说。

　　关于“细辛不过钱”

　　细辛，属于马兜铃科植物，性味辛温，入肺、肾、心、膀胱经，具有温经散寒、解表、化饮的功能，可以治疗风寒感冒、头痛、咳喘及少阴心肾虚寒证。在《伤寒论》里有5个方子使用过细辛，小青龙汤内用细辛，是三个作用一起使用。细辛是治寒饮证最恰当的药物，所以张仲景用的量很大——三两，相当于现在的45克多。但现在认为细辛含有马兜铃酸，可以损伤肾功能，主要损伤肾小管的功能，因此不少医生在使用这味药时有顾虑，古人也提出“细辛不过钱”的看法，其实这是一个认识上的误区。

　　关于“细辛不过钱”，语见《证类本草》引南宋·陈承《本草别说》，“细辛若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞不通者死。”又见李时珍《本草纲目》引陈承曰：“细辛若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死。”二书所引虽有量的差别，但皆示所谓“细辛不过钱”是指单用药末冲服而言，并非指用于汤剂配伍的情况。细辛的确有毒，其毒为挥发性极强的物质——黄樟醚，如果将细辛研粉吞服，则有毒物质全部吸收，剂量超过3克，就有可能中毒。但该物质在高温条件下容易被破坏，煎煮30分钟后大多已挥发，所剩不过1/50，几乎无毒。从仲景在小青龙汤中使用细辛三两（相当于现在用量45克余）亦可得到验证，细辛在汤剂中使用的量，与一般药物无异。现代临床作汤剂使用时，一般以6~15克为宜，是比较安全的。

　　关于五味子的使用

　　五味子本是一个酸敛药，似乎在温化寒饮的时候不适合使用，岂不知这正是经方组方配伍的奥妙所在。五味子在小青龙汤中使用是为了收敛肺气，以防止麻黄、桂枝、细辛、干姜的发散、温燥太过，同时又可通过肃敛肺气而达到止咳平喘的目的。小青龙汤中麻黄、细辛具有很强的辛味，喝到嘴里麻麻的，干姜很辣，五味子酸味很强，所以小青龙汤就像一碗酸辣汤。五味子的收汗作用，能够保护心脏，后世的生脉饮中使用五味子，就是治疗心脏气阴两虚的，有强心作用。此外，五味子通过酸敛作用还可以收小便，用来治疗小儿、老人肾虚遗尿。

　　使用小青龙汤的注意事项

　　小青龙汤毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根，虚人误服可致手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状（张仲景原话）等副作用。因此，服用本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解，即改用苓桂剂（如茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤等）温化之，张仲景主张用茯苓桂枝五味子甘草汤。也可以使用宋朝《和剂局方》的方子二陈汤（橘红、半夏、茯苓、炙甘草，与生姜、乌梅同煎），以燥湿化痰、理气和中善后。

　　小青龙汤可治多种疾病

　　小儿百日咳：剧烈阵咳，数十声连续不绝，弓腰曲背，涕泪俱下，面色青紫，痰吐出后咳方缓解。过一会儿，咳声又起，如此反复发作，有时一昼夜达几十次。延续数月不愈，故名百日咳。如咳痰稀色白的，用小青龙汤加百部。对小儿一般性咳嗽属于寒的，小青龙汤都有很好效果。

　　寒性鼻炎：对冷气过敏，一遇冷气或秋冬晨起气温低时即打喷嚏，有的一阵喷嚏达几百次，流清涕不止，用纸巾把鼻子都擦疼了，鼻头红红的，有时鼻子很痒、眼睛痒、流泪，即为寒性鼻炎，小青龙汤有迅捷之效果。

　　腹泻（结肠炎）：一二十多岁青年男子，腹泻5年多，医院检查诊断为结肠炎。每日大便3~4次，如果食冷物则腹泻频繁，所泻下物多为黏黏的、稀稀的东西，夹有不消化的食物。这个病人的治疗过程，曲折复杂，非常费力，我用过健脾止泻、温肾止泻、寒热并用等多种方法，均收效不大。所幸，该病人对我“一往情深”，非常地配合，后来我想肺与大肠相表里，张仲景讲小青龙汤的治疗时也提到“或利”。利，就是下利，包括我们现在说的泄泻和痢疾，多是指泄泻。或利，就是寒饮犯肺的病人中会有一部分出现腹泻的，这个病人每次受凉感冒必有咳嗽，吐稀白痰，说明有肺中寒饮的潜症。后来，就改用小青龙汤加砂仁、焦白术、破故纸，服用一周，效果明显，后3天每日大便1~2次，大便的形状也好了很多，前后服用1个多月，期间虽有反复，后来大便基本成形，每日1次。改用茯苓桂枝白术甘草汤加五味子调理善后。

《伤寒论》中的治水剂，基本上都是温热药组成。《伤寒论》里也有很多由寒凉药组成的治火方剂，如麻杏石甘汤、麻黄连翘赤小豆汤。

　　麻杏石甘汤

　　方药组成及功效

　　《伤寒论》的麻杏石甘汤，是张仲景专为清肺热而设的，是治疗肺热“汗出而喘”的。这个方子的药物组成只有4味药物，全写在方子的名称中了。

　　药物组成：麻黄、石膏、杏仁、炙甘草。

　　麻黄具有强大的辛散作用，入肺经，可以用来散肺中的病邪，又是平喘的良药，但因性温，在治肺热病证时要注意用量不要太大，而且一定要配伍石膏。

　　石膏是辛寒之品，入肺经。寒能清热，辛能散热，所以石膏是治疗肺热的佳品，且石膏的寒凉可以抑制麻黄的温燥之性。麻黄配石膏治疗肺热堪称最佳组合，但石膏的用量要大于麻黄一倍以上，这样才能使麻黄专于宣肺平喘而不助肺热。

　　杏仁配合麻黄宣肺平喘，甘草调和诸药。

　　麻杏石甘汤以清肺、宣肺为功能核心，可以用于外感发热和肺热引起的诸多病症。

　　肺热咳喘的表现

　　肺主呼吸，若肺中有热，最常见的就是影响肺的呼吸功能，导致咳嗽气喘，呼吸不利，喉中有痰，色黄而稠。咳喘多伴有痰，中医治喘病，辨痰很重要。一般而言，痰黄粘稠的属于热证，可用本方；痰稀白有白泡沫的属寒饮，用小青龙汤；而介于两者之间者，用苓桂术甘汤。麻杏石甘汤治肺热，所以病人吐出的痰是黏稠的，同时会伴有高烧、口渴、出汗、小便短赤，甚至大便秘结，望诊可见病人的嘴唇很红，舌红苔黄。

　　肺热咳喘多见于小儿肺炎、老年人肺部感染等呼吸系统疾病。肺炎、肺部感染常是由感冒引起，因肺主皮毛，所以外界的邪气由皮毛侵入可直接犯肺。如果是肺热咳喘，麻杏石甘汤是首选方剂。

　　麻黄与石膏为最佳配伍

　　需要强调的是，麻杏石甘汤的核心药物组合是麻黄与石膏，二者不可或缺，尤其是在治肺炎咳喘时，更是缺一不可。麻黄辛温，发汗力较强，许多人不敢使用，特别是治疗肺热咳喘时，更是谈虎色变。医院义诊，一个病房的大夫请我会诊一高龄男病人。这个病人78岁，几天前得了感冒，后转为肺部感染，气喘不能平卧，我到病房的时候，见病人半卧在病床上，背下垫了两床棉被，张口呼呼作喘，且痰多色黄，出汗，病人家属不断为其擦拭额头，舌苔黄，脉象滑数有力，小便短赤，大便虽量少但不硬，体温前天37.5℃，经输液现在体温已降至正常，只是喘没有减轻。我说这应该是一个肺热咳喘，属于麻杏石甘汤所治的“汗出而喘”。主治大夫讲他用的正是麻杏石甘汤加减，已用3日，取效不甚明显。我接过病历看，却没有发现麻黄，主治大夫讲，该病人出汗较多，麻黄发汗，不宜使用。我笑答：病人出汗是因为肺内有热，内热盛就会逼迫津液外泄，从而出汗，这实际上也是机体的一个自我调节作用，因出汗能不同程度地散热降温。所以张仲景特别强调麻杏石甘汤是治疗“汗出而喘”。麻黄在这里起两个作用，一是平喘，一是散肺热。只要将石膏的用量大于麻黄一倍以上，就可制约麻黄的温燥发汗作用。麻黄配石膏，一平喘为主，一清热为主，堪为治肺热咳喘病证之绝配。我劝他在原方上加上6～10克生麻黄，石膏用至30克，该大夫迟疑半天，才勉强用炙麻黄9克。当天服1剂，气喘即有减轻，痰也少了些，后来电话告知，共服7剂，气喘平定。

　　麻黄为治喘良药

　　前面讲到麻黄汤也治喘，主要也是麻黄在起平喘作用。麻黄为平喘之圣药，只要不是虚喘，张仲景都要运用麻黄，关键是配伍问题。风寒感冒引起的咳喘配桂枝，如麻黄汤；内热引起的咳喘配石膏，如麻杏石甘汤；湿邪盛的咳喘配杏仁、生薏仁，如麻杏薏甘汤；寒饮引起的咳喘配干姜、细辛，如小青龙汤等。

　　麻杏石甘汤的配伍特色是麻黄与石膏相配。麻黄虽是辛温之品，但平喘作用好，它的温燥之性可以用石膏来监制，所以开方时石膏的用量一定要大于麻黄的两倍，方为保险。

　　治小儿肺炎案

　　一10岁儿童，高烧、咳喘一周，检查确诊为肺炎，医院治疗，不见好转，仍每天发烧39℃以上，白天咳嗽，夜晚气喘，不能平卧在床上，张口呼吸，影响睡眠。患儿来诊时测体温38.5℃，其母强调说，到晚上体温会达到39℃以上，患儿坐在我旁边呼呼喘气，咽喉中有痰声，孩子不会吐痰，只能大口往下咽，咽喉微有红肿，舌苔黄而厚腻（一般打过吊瓶的都会有这种舌苔），脉数。我即开麻杏石甘汤，因有高烧，合上小柴胡汤一起使用，又加上一些化痰平喘的药物，嘱患儿母亲让患儿当天服完1剂，如发烧不退，可服2剂。晚上10点其母来电，服完1剂，咳喘减轻，体温下降后又升到38.5℃，令她再煎第二剂。第二天一早，其母夜11点服第二剂后，温度降到37℃以下未再上升，喘减很多，患儿熟睡一宿。其母担心体温还会上升，问今天怎么服药？我告诉她，可正常服用，一天一剂。共服5剂，症状全部痊愈。

　　麻杏石甘汤虽然没有一味所谓杀菌的药，但治疗肺炎特别有效，可加上鱼腥草、冬瓜仁，一吃就烧退喘平，肺部炎症消散。中医治病，意在调节整体，改变生理环境，让侵入体内的病毒、细菌无法存活。

　　麻杏石甘汤还治其他病

　　根据中医的整体观念理论，本方还用于多种疾病的治疗。

　　肺开窍于鼻，肺中有热，鼻也会受到影响，如一些慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎等，往往就是肺热引起，用麻杏石甘汤治疗有较好效果。

　　又肺主皮毛，肺中有热，壅滞于皮肤，会引起皮炎、皮癣、皮疹、痤疮等皮肤病，也可以用麻杏石甘汤治疗。头皮屑多、头皮经常发痒，本方治疗也有效。

　　肺通调水道，下输膀胱，肺中有热同样会影响到膀胱的气化功能，导致小便不利，或遗尿，同样可以用麻杏石甘汤治疗。

　　肺与大肠相表里，肺热下移于大肠，可导致腹泻，这种泄泻往往伴有咳嗽，或气喘，可用本方下病上治。

　　麻黄连翘赤小豆汤

　　麻黄连翘赤小豆汤是麻杏石甘汤的一个变方，为麻杏石甘汤去掉石膏，加上连翘、赤小豆、生梓白皮、生姜、大枣。生梓白皮是梓树的根皮，因是保护性树种，药源难寻，药店无售，临床常用桑白皮代替。

　　配伍特点

　　麻黄连翘赤小豆汤中，麻黄是发散邪气的，邪气在肺、在表，可用麻黄发散，因势利导地去除邪气。

　　连翘具有清热解毒、散结的作用，其杀菌、抗病毒的作用较强，经常被用于治疗流感、皮肤疾病、人体上部的邪热证，它的清热散结作用还可用来治疗乳腺炎、乳腺增生、甲状腺肿大、扁桃体肿大等。

　　赤小豆属于豆科植物，其形细长，比呈圆柱型的红豆个头小，注意不要用错。赤小豆有利水湿的作用。此外，《金匮要略》中还有一个方子叫赤小豆当归散，两味药物配伍可以治疗痔疮出血，张仲景称痔疮出血为“近血”。

　　桑白皮即桑树的根皮，这个方中本来用的是梓树的根皮，但这种药源到清代乾隆年间就很难找了，桑树根皮与此类似，后来就用桑白皮代替它。肺主皮毛，皮类药物大多都可入肺，如桑白皮、地骨皮、丹皮、陈皮、生姜皮、绿豆皮等等，而桑白皮清肺热的作用最好，可以治疗肺热咳嗽、气喘、咽痛、鼻塞，以及许多皮肤疾病，尤常用于痒疹、痤疮等皮病。此外，桑白皮具有利水湿的作用，可以治疗水肿、小便不利。就桑白皮用于本方而言，不但可以清热，而且可以去湿气。

　　主治湿热壅肺

　　麻黄连翘赤小豆汤也是治肺热的，只不过所治的热是湿热，热和湿混合在一起，难解难分，这个热就难以清除，必须加上化湿、利湿的药，湿邪一去，热无藏身之所，就很容易被清掉了。所以这个方子不用清热泻火的石膏与麻黄配伍，而是用连翘、赤小豆、桑白皮这些具有清热利湿的药物与麻黄相配，以清利肺中之湿热。凡是湿热壅肺导致的病证，如呼吸系统疾病、皮肤疾病、鼻炎等，都可用本方治疗。

　　还可治疗皮肤病

　　麻杏石甘汤与麻黄连翘赤小豆汤都可用于肺热的疾病，但本方是治疗肺中湿热或蕴藏于皮表的湿热的，《伤寒论》本用来治疗“发黄”证，根据它的清利湿热的特点，现在临床还常用麻黄连翘赤小豆汤治疗皮肤疾患，当然前提是属于湿热所致。因肺主皮毛，湿热壅肺，必犯皮毛，而导致各种皮肤疾病，如荨麻疹、银屑病、白癜风、痤疮等，属于湿热者用本方治疗，效果迅速。

　　如一中年女性荨麻疹患者，过敏体质，本次荨麻疹反复发作一月余，发作时其状骇人，满身都是大疙瘩，有的如杏子、大枣一般，瘙痒难忍，过敏原不清楚。一直服用抗过敏药物，开始有效，后来不能控制发作。来诊时正逢发作，得一见到上述症状，是我看到的荨麻疹中最严重的一个。其小便短赤，舌红苔黄，脉滑。即用麻黄连翘赤小豆汤加苦参、白鲜皮、紫草、赤芍等药，服用一周，病情得到控制。两周后复发一次，但其势较前减轻，又用上方加减连续服用两周，病愈无复发。

　　临床上我用该方治疗许多湿热型皮肤疾患，大都取得了良好效果，如遇到病情顽固的皮疾，可待病情得到基本控制后，将本方制成水丸剂服用三个月，巩固疗效。

　　过敏性疾病，其过敏原五花八门。有一个起痒疹的中年女士，对除足金外的所有金属过敏。用麻黄连翘赤小豆汤治疗，痒疹很快就消失了。但后来遇到金属仍然发作，到我这里看过几次。过敏性疾病消除症状容易，除根相当难。但对于非过敏性的各种皮肤病，属于湿热的，用本方都有满意疗效。

白虎汤由石膏、知母、甘草、粳米四味药物组成，具有清透阳明胃热的作用，是中医清热泻火的代表方剂。

　　张仲景说白虎汤是治“表里俱热”的，即从里到外，由外到里都热透了，病人在身热（多是高热）的同时，出汗，不怕冷反怕热，口干舌燥，欲饮水、脉大有力。后世将白虎汤类证总结为四大证：大热、大渴、大汗、脉洪大。

　　石膏清热效极佳

　　白虎汤方中石膏是大寒之药，清热泻火，除烦止渴。石膏的清热作用无与伦比，尤其是治疗外感发烧，更是药到病除，因为石膏不仅寒凉，而且具有辛味，是辛寒药，辛味药都具有能行、能散的特点，所以石膏能将体内的热邪透发出去，不至于因其寒凉而使热邪郁闭于内，不能外达。很多人因为石膏的寒凉不敢使用，即使用也只用9克、15克，这是没有用的，石膏一定重用，张仲景在白虎汤中用了一斤，我们现在临床使用石膏退热通常在30克以上，有时甚至达到90克、克或更多，特别是伴有肿痛的时候，更是要重用，目的是借石膏的辛散来达到消肿止痛的效果。

　　石膏是矿物类药，主要成分是水硫酸钙，现在用石膏多先煎半小时以上，但《伤寒论》中并未要求先煎，现代药理研究认为，石膏中的主要成分水硫酸钙是不溶于水的，高温下更是如此，所以先煎到底有无意义，还需进一步研究。

　　白虎汤一方面可治外感发热，有表寒与麻黄配伍，无表寒与知母配伍。另一方面用于治疗热病后期的余热不尽，低热不除，与益气养阴药同用，如人参、麦冬。

　　石膏的清热作用迅速，用于发热类疾病比较得心应手，因此受到后世许多医家的推举，最著名的就是近代的张锡纯先生，善用石膏治发热疾病，有一个方用石膏达数斤之多，人送绰号“张石膏”。他还善于中西药结合在一起使用，如退外感高烧用石膏加上西药阿司匹林，名为“石膏阿斯匹林汤”，很有意思。

　　知母在本方中有两个作用，一是帮助石膏清热泻火；二是知母具有养阴润燥的作用，入肺、胃、肾经，所以可在大热时保护肺胃肾的阴津不受损伤，尤其是保护肾阴免受其害，是白虎汤迅速清除热邪的保证。胃中有热，容易下伤肾阴，因“肾者，胃之关也”，糖尿病即是一个很好的例子，病人始肺胃燥热口渴，发展下去必伤肾阴，多尿，甚至导致糖尿病肾病，可以说肾病是糖尿病的一个必然结局。所以，治疗胃热时，要时时刻刻注意保护肾阴。

　　甘草和粳米，益气养阴，保护胃中气阴，制约石膏、知母的寒凉伤脾胃的弊病，白虎汤中石膏、知母是寒药，就借炙甘草、粳米来缓和其寒性。同时，大热最易伤阴耗气，故在治疗大热时一定注意保护气阴，未雨绸缪，防患未然，是中医的精髓。

　　白虎汤主治阳明大热

　　曹颖甫《经方实验录》载：江阴缪姓女，予族侄之妇也。自江阴来上海，居小西门寓所。偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤：

　　桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。

　　汗出，头痛瘥，寒热亦止。

　　不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤：生石膏八钱，知母五钱，生草三钱，粳米一撮。

　　服后，病如故。次日，又服白虎汤。孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：

　　石膏二两，知母一两，生草五钱，粳米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大、小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。

　　共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减，翌日停服。

　　至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，曰：论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重：

　　继用白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。

　　服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。

　　白虎汤擅治“流脑”、“乙脑”之热厥

　　还有一个现象，在高热的时候，手脚反而容易发凉，《伤寒论》里属于“热厥证”。“伤寒脉滑而厥，里有热，白虎汤主之。”这是由于大热郁闭于内，不得外达所致，尤其在高热无汗的情况下，最容易出现。而且，发热越高，手足厥冷就越重，“热深者厥亦深，热微者厥亦微”。流脑、乙脑往往有这种表现。

　　上世纪50年代小儿流脑、乙脑流行，往往见到高热、神昏、谵语、舌謇、手足厥冷，中医成功地运用白虎汤进行了卓有成效的治疗。这类病先见高热，继而神志不清楚，亲疏不分；继而高声吼叫，胡说八道；继而舌头僵硬，言语不清；继而手足冰冷。

　　白虎汤还可治疗多种疾病

　　白虎汤用于阳明经的大热而无大便秘结的时候，其病位在胃而不在肠，凡是胃热亢盛之证，如自汗出、胃火牙龈肿痛、小儿磨牙、青少年面部痤疮、糖尿病消谷善饥、口腔溃疡等，用白虎汤都有较好疗效。

　　自汗出：后世多认为，在白虎汤治疗的四大热证中，一大汗为核心症状。《伤寒论》：若自汗出者，白虎汤主之。

　　小儿磨牙：上牙属足阳明经，下牙属手阳明经。阳明有热，沿着经脉上攻，不但会引起牙龈肿痛，而且会出现睡中磨牙的病症。

　　痛风病：《金匮要略》里有个白虎加桂枝汤，本是治疗疟疾的，因主证有“无寒但热，骨节疼烦”，即发热、关节疼痛的症状，现在多用本方治疗急性关节炎的关节红肿热痛。近来来，痛风病比较多，这个病是蛋白、嘌呤代谢失常引起的，血中尿酸往往较高，临床症状初起多是大趾处红肿热痛，继而踝关节、膝关节也红肿热痛，痛甚时不能行走，用白虎加桂枝汤治疗，效果非常肯定，如果再合用上四妙散（苍术、黄柏、牛膝、生薏苡仁），效果更佳。

　　一中年男性患者，患痛风病，关节疼痛反复发作，每次发作服西药秋水仙碱，致肝功能异常。本次又因饮酒食螃蟹发作，两大趾、踝关节、膝关节均红肿热痛，不能行走与睡眠，血尿酸超出正常一倍多。我开了白虎加桂枝汤和四妙散，为迅速消肿，石膏用到克，服用一周，即肿消痛减。后减量加减服用一个半月，血尿酸也降到了正常，病人很高兴，因他的血尿酸从未正常过。临床遇到很多例痛风病，在急性期使用白虎加桂枝汤，都取得了很好疗效。

　　白虎汤加减运用

　　白虎加人参汤：阳明大热气阴两伤者，本方加人参，名白虎加人参汤。前已述，此略。

　　竹叶石膏汤：热病后期，余热不尽，气阴不足者，本方去知母，加竹叶、麦冬、人参、半夏，名竹叶石膏汤。《伤寒论》：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”本证特点是身热（多是低热）不退，汗出（有汗而热不退），气短、心烦，口渴，恶心呕吐，虚烦不眠，舌红少苔，或见舌苔花剥、地图舌。

　　本方的特色药物:竹叶、麦冬、人参。方中竹叶具有清热、除烦、生津、利尿的作用。入心、胃经，治疗心火亢盛、口舌生疮、舌尖麻、疼；心火下移小肠的小肠火，小便淋疼等。心火、小肠火不甚者，可用鲜竹叶泡水渴，一次一大撮，一天三次。麦冬甘，微寒，特点是养阴生津，入肺、心、胃经，所以擅长养肺阴、心阴、胃阴，用于肺燥咳嗽、胃阴虚口渴、心阴虚的心烦失眠。 　　人参，大补元气，又能养阴，前已述，此略。

　　竹叶石膏汤常用于治疗急性传染性热病的恢复期，如甲流，在极期阶段高热之后，低热不退，困倦乏力，食欲不振，或有恶心，口渴，身体尚未完全康复者，当服此方。

　　还可治疗无名低热，如低热久久不退，乏力、口渴、心悸，舌红少苔或地图舌者，本方有良好效果。一女，20岁，病低烧半年余，找不到原因，每于疲劳后自觉发热，体温在37.1°C~37.3°C之间，舌淡，脉弱。先用黄芪建中汤治疗2周，发热退，体温连续一周正常，但停药一周后，发热又起，体温仍徘徊在37.3°C左右，舌苔表现为地图舌，此余热不尽，气阴两虚，用竹叶石膏汤原方，服三剂，发热即止，巩固10天。后停药后，发烧一直未再起。

　　婴幼儿夏季热、慢性口腔溃疡、牙周炎、鹅口疮、慢性萎缩性胃炎、中毒性心肌炎、糖尿病、红斑狼疮等，用竹叶石膏汤都有很好疗效。

　　本方用于慢性萎缩性胃炎有良效，可加木瓜、乌梅、白芍、石斛、鸡内金等。

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