指南共识lADA标准儿童和

美国糖尿病学会

糖尿病诊治标准

ADA糖尿病标准前期已完成译文：

指南共识lADA标准-简介和专业委员会组成**

指南共识lADA标准-修订和更新内容**

指南共识lADA标准-改善人群管理，促进人群健康（01）**

指南共识lADA标准-糖尿病分类和诊断（02）**

指南共识lADA标准-预防或延缓2型糖尿病（03）**

指南共识lADA标准-综合医学评估和合并症评估（04）**

指南共识lADA标准-生活方式管理（05）**

指南共识lADA标准-血糖控制目标（06）**

指南共识lADA标准-糖尿病技术（07）**

指南共识lADA标准-管理肥胖以治疗2型糖尿病（08）**

指南共识lADA标准-血糖控制药物治疗途径（09）**

指南共识lADA标准-糖尿病心血管疾病和风险管理（10）**

指南共识lADA标准-糖尿病微血管病变和足护理（11）**

指南共识lADA标准-老年糖尿病（12）**

第十三部分l儿童和青少年糖尿病

摘要：

常规提供给糖尿病成人的治疗，不能简单用于儿童和青少年的糖尿病管理。儿童发病型糖尿病的流行病学、病理生理学、发育因素和治疗反应与成人糖尿病均不同。不仅仅是2型糖尿病，对于儿童和青少年1型糖尿病患者而言，所推荐的治疗也（与成人）存在差异。本节首先涉及1型糖尿病的儿童和青少年的治疗，其次是针对2型糖尿病的儿童和青少年的治疗。图13.1提供了在确诊1型或2型糖尿病之前管理超重青少年新发糖尿病的指导，者也适用于所有超重青少年。最后，本节提供了从儿科治疗转变为成人治疗的医疗服务指导，以确保伴随儿童糖尿病发展到成年期，其延续治疗是适当的。由于儿童临床研究的性质，针对儿童和青少年糖尿病患者的建议不太可能基于临床试验证据。然而，美国糖尿病协会（ADA）的立场声明“儿童和青少年中的1型糖尿病”（1）和“青少年2型糖尿病的评估和管理”总结了专家意见和对现有和相关实验数据的回顾（2）。ADA共识报告“青年发病2型糖尿病共识报告：现状、挑战和优先事项”（3）描述了儿童2型糖尿病并对治疗方案进行评估，还讨论了临床和转化中的知识差距和青年型2型糖尿病的研究的招募难题。

快速链接：

1型糖尿病

2型糖尿病

治疗从儿童向成人过渡

01儿童和青少年1型糖尿病

TYPE1DIABETES

1型糖尿病是青少年中最常见的糖尿病形式（4），尽管最近的数据表明1型糖尿病病例中占大多数的，可能是在成人期诊断的（5）。医务人员必须考虑儿童和青少年1型糖尿病护理和管理的独特方面，例如与身体发育和性成熟相关的胰岛素敏感性变化、提供自我护理的能力、儿童保育和学校环境的监督、幼儿对低血糖和高血糖的神经系统易感性，以及糖尿病酮症酸中毒（DKA）可能产生的不良神经认知影响（6,7）。注意家庭动态、发育阶段和与性成熟相关的生理差异，对于制定和实施最佳糖尿病治疗计划至关重要（8）。

由经过儿童糖尿病管理培训、且可以应对儿童和青少年1型糖尿病及其家庭的挑战的多学科专家团队，应该为这一人群提供治疗。应在诊断时提供糖尿病自我管理教育和支持、医学营养治疗和心理社会支持，并在此后定期以与发育阶段相适应的形式提供，这种形式应建立在教育、营养、行为，以及不断增长的患儿和家庭情感需求的个人经验知识基础之上。成人监督和独立自我护理之间的适当平衡，应在第一次互动时确定，并在随访中重新评估，随着青少年逐渐成为有年轻成年人，预期这种平衡也随之发展变化。

快速链接：

指南共识lADA标准-儿童和青少年糖尿病-T1DM的DSMES、营养治疗和运动（13-1-1）**

指南共识lADA标准-儿童和青少年糖尿病-T1DM的未成年特殊情况（13-1-2）**

指南共识lADA标准-儿童和青少年糖尿病-T1DM的血糖控制（13-1-3）**

指南共识lADA标准-儿童和青少年糖尿病-T1DM的免疫状况（13-1-4）**

指南共识lADA标准-儿童和青少年糖尿病-T1DM的心血管风险管理（13-1-5）**

指南共识lADA标准-儿童和青少年糖尿病-T1DM的微血管病变（13-1-6）**

01-11型糖尿病DSMES、营养治疗和运动

糖尿病自我管理教育与支持

推荐

13.1青少年1型糖尿病的和父母/看护人（对于年龄18岁的患者）应在诊断时按照国家标准接受符合文化和发育阶段的适当的个体化糖尿病自我管理教育和支持。B

无论医疗方案多么健全，只有家庭和/或受影响的个人能够实施它，才能发挥效用。家庭参与是整个儿童期和青春期最佳糖尿病管理的重要组成部分。糖尿病治疗团队中为儿童和青少年提供照护的医疗保健提供者，必须能够评估影响治疗计划实施的教育、行为、情感和心理社会因素，并且必须与个人和家庭一起克服障碍或重新适当的定义目标。糖尿病自我管理教育和支持需要定期重新评估，特别是随着年轻人成长，需要发展和获得更多独立自我护理技能。此外，有必要评估日托（托儿所）服务提供者、学校护士或其他参与糖尿病幼儿护理的学校人员的教育需求和技能（9）。

营养治疗

推荐

13.2对于儿童和青少年1型糖尿病患者，推荐采用个体化医学营养治疗作为整体治疗计划的重要组成部分。A

13.3监测碳水化合物摄入量，无论是通过碳水化合物计数还是基于经验的估计，都是实现最佳血糖控制的关键。B

13.4建议由经验丰富的注册营养师在诊断时进行全面的营养教育，并每年更新，以评估与体重状况和心血管疾病风险因素相关的热量和营养摄入量，并告知常量营养素的选择。E

饮食管理应该个性化：应考虑家庭习惯、食物偏好、宗教或文化需求、时间表、身体活动，以及患者和家庭在计算、识字和自我管理方面的能力。营养师访问应包括评估食物偏好随时间的变化、可获取的食物、生长和发育、体重状况、心血管风险和饮食失调的可能性。膳食依从性与改善青少年1型糖尿病的血糖控制相关（10）。

身体活动和锻炼

推荐

13.5推荐所有1型糖尿病青少年进行运动，目标是每天进行60分钟的中等强度有氧运动，每周至少3天进行肌肉强化训练和骨强化活动。C

13.6关于运动期间和运动后常出现的血糖模式教育是必不可少的，该模式中可能包括初始短暂的高血糖，然后是低血糖。患者家庭还应接受运动期间和运动后预防和控制低血糖的教育，包括确保患者在参加活动前的血糖水平为90-mg/dL（5-13mmol/L），以及确保患者可随时获得碳水化合物，并应根据计划的身体活动的类型/强度进行个体化教育。E

13.7应对患者进行有关运动中和运动后预防低血糖、以及预防夜间低血糖的策略教育，其中可能包括减少运动中（以及运动后如果需要）膳食/零食的餐时胰岛素剂量、增加碳水化合物摄入量、睡前小量进食、使用连续血糖监测和/或减少基础胰岛素剂量。C

13.8运动前、运动中和运动后应密切监测血糖，可使用或不使用连续血糖监测，对于预防、发现和治疗运动时的低血糖和高血糖都很重要。C

运动可以积极影响胰岛素敏感性、身体适应性、力量、体重管理、社交互动、情绪、自尊，以及成年期健康习惯的养成，但它也有可能导致低血糖和高血糖。

请参阅以下有关降低低血糖风险和通过运动减少高血糖的策略。有关深入讨论，请参阅最近发布的评论和指南（11-13）。

总体而言，建议1型糖尿病青少年每天参加60分钟的中（如快走、跳舞）到高（例如跑步、跳绳）强度有氧运动，包括阻力训练和灵活性训练（14）。应对患者进行医学评估，以确定可能限制参与锻炼计划的合并症或糖尿病并发症，虽然这种情况在儿科人群中并不常见。由于高血糖可以在身体活动前、活动期间和活动之后发生，因此重要的是确保血糖升高与胰岛素缺乏无关，胰岛素缺乏将导致运动高血糖恶化和酮症风险。高强度活动应在以下情况推迟，包括显著高血糖（葡萄糖≥mg/dL[19.4mmol/L]），中度至大型尿酮和/或β-羟基丁酸（B-OHB）1.5mmol/L。当B-OHB（β-羟基丁酸）水平≥0.6mmol/L（10,11）时，需要谨慎。

预防和治疗与身体活动相关的低血糖症，包括在运动前减少膳食/零食的餐时胰岛素和/或增加食物摄入。使用胰岛素泵的患者可以将基础率降低~10-50％或更多，或者在运动期间暂停1-2小时（15）。运动后降低基础率或长效胰岛素剂量约20％可减少运动引起的延迟低血糖（16）。在运动之前、运动期间和运动之后，可以迅速获得快速作用的碳水化合物，以及频繁的血糖监测（无论是否为进行连续血糖监测），可以最大限度地提高运动安全性。

运动前的血糖目标应为90-mg/dL（5.0-13.9mmol/L）。为防止低血糖发生，应考虑运动期间和/或运动后额外摄入碳水化合物，这取决于身体活动的持续时间和强度。对于低强度到中等强度的有氧活动（30-60分钟），如果患者为空腹，则10-15克碳水化合物可以预防低血糖（17）。胰岛素给药（boluses，相对高胰岛素血症）后，考虑每小时运动应给予0.5-1.0克碳水化合物/千克体重（~30-60克），这与无1型糖尿病的运动员为优化成绩所需的碳水化合物相似（18-20）。

此外，肥胖症在1型糖尿病儿童和青少年中，与没有糖尿病的人中一样普遍。它与更高频率的心血管危险因素有关，并且它在美国影响各种族/少数民族（21-25）是不成比例的。因此，糖尿病护理诊治人员应将监测患者体重状况，并鼓励健康饮食、运动和健康体重作为儿科1型糖尿病护理的关键组成部分。

01-2未成年特殊情况

学校和儿童护理、心理问题

学校和儿童保育

由于孩子一天的大部分时间都在学校度过，与学校或日托人员的密切沟通和合作对于优化糖尿病管理、安全和使学习机会最大化至关重要。有关其他详细信息，请参阅ADA立场声明“学校环境中的糖尿病护理”（26）和“儿童护理环境中的糖尿病幼儿护理”（27）。

心理社会问题

推荐

13.09在诊断和常规随访护理期间，评估可能影响糖尿病管理的心理社会问题和家庭压力，并向经过培训的精神卫生专业人员提供适当的转诊，最好转诊至对儿童糖尿病患者有经验的精神卫生专业人员。E

13.10精神卫生专业人员应被视为儿科糖尿病多学科团队的不可或缺的成员。E

13.11鼓励逐渐发展适当的家庭参与的儿童和青少年的糖尿病管理任务，认识到过早将糖尿病护理转移给儿童自身可导致糖尿病倦怠不依从和血糖控制恶化。A

13.12医务人员应考虑向青年患者及其父母询问社会关系调整（伙伴关系）和学校表现，以确定是否需要进一步干预。B

13.13评估糖尿病患者的社会心理状况和糖尿病相关痛苦，通常从7-8岁开始。B

13.14从12岁开始，或在发育适当的时候，给予青少年患者私人时间。E

13.15从青春期开始，应将孕前咨询纳入所有有生育潜力的女孩的常规糖尿病治疗中。A

13.型糖尿病青患者10至12岁开始筛查饮食失调的。糖尿病饮食问题调查-修订版（TheDiabetesEatingProblemsSurvey-Revised，DEPS-R）是一种可靠、有效且简要的筛查工具，用于识别紊乱的饮食行为。B

在童年、青春期和接近成年期间在认知、发育和情绪等方面发生快速的动态变化。儿童期和青春期的糖尿病管理给青年和家庭带来了沉重的负担，因此需要在常规糖尿病访视期间持续评估患者和护理人员的心理社会状况和糖尿病困扰（28-34）。早期发现抑郁症、焦虑症、饮食失调症和学习障碍可以促进有效的治疗选择，并有助于最大限度地减少对糖尿病管理和疾病结局的不利影响（33,35）。有经过验证的工具，例如ProblemAreasinDiabetes-Teen（PAID-T）和ProblemAreasinDiabetes-Parent（P-PAID-青少年）（34），对于青少年患者12岁开始可用于评估其本人及其父母监护人的糖尿病特异性忧虑（diabetes-specificdistress）。此外，糖尿病管理的复杂性要求父母在整个童年期间不断参与护理，在成长中的孩子/青少年和父母之间进行适当的家庭团队合作，以保持依从性并防止血糖控制恶化（36,37）。由于糖尿病相关家庭冲突（diabetes-specificfamilyconflict）与较差的依从性和较差的血糖控制有关，因此在访视期间询问此类冲突并帮助协商解决方案或咨询适当的心理健康专家是恰当的（38）。监测社会适应性（伙伴关系）和学校表现可以促进健康和学业成就（39）。血糖控制不佳是学校表现不佳和缺勤率增加的一个风险因素（40）。

与青年人共同决策关于采用的方案细节和自我管理行为，可以改善糖尿病的自我效能、依从性和代谢结局（22,41）。虽然认知能力各不相同，但经常采用的合乎伦理的立场是“成熟的小规则”，即12岁或13岁之后看似“成熟”的儿童有权同意或拒绝接受一般医疗，但在那种拒绝会导致严重危害健康的情况是例外（42）。

从青春期开始或诊断为糖尿病开始，所有青春期少女和有生育能力的女性都应接受有关代谢控制不良可导致胎儿畸形、以及使用有效避孕措施预防意外怀孕的教育。使用适合发育阶段的教育工具进行孕前咨询，使青春期女性做出明智的决定（43）。ADA可免费提供为青少年量身定制的孕前咨询资源（44）。有关详细信息，请参阅ADA立场声明“糖尿病患者的心理社会护理（PsychosocialCareforPeopleWithDiabetes）”（35）。

1型糖尿病青少年患者发生饮食行为失调（disorderedeatingbehavior）以及临床饮食失调（clinicaleatingdisorders）的风险增加，可对糖尿病结局和健康造成严重的短期和长期负面影响。因此，重要的是使用诸如“糖尿病饮食问题调查-修订版"（DiabetesEatingProblemsSurvey-RevisedDEPS-R）之类的工具来筛查1型糖尿病青年的进食障碍，以便进行早期诊断和干预（45-48）。

社交心理问题筛查

筛查社会心理忧虑（psychosocialdistress）和心理健康问题是持续护理的重要组成部分。重要的是要考虑糖尿病对生活质量的影响，以及与糖尿病忧虑、对低血糖（和高血糖症）的恐惧、焦虑症状，饮食行为紊乱和饮食失调和抑郁症状相关的心理健康问题的发展（49）。考虑评估青少年的糖尿病忧虑，通常从7岁或8岁开始（35）。考虑使用现有的筛查工具筛查抑郁症和饮食失调行为（28,45）。关于饮食失调，重要的是要认识到1型糖尿病患者中为控制体重而采取的独特和危险的无序饮食行为及遗漏胰岛素注射（50）。精神卫生专业人员在儿科多学科团队中的存在凸显了参与糖尿病心理社会问题的重要性。这些心理社会因素与自我管理困难、较差的血糖控制、生活质量降低以及急性和慢性糖尿病并发症发生率显著相关。

01-3T1DM的血糖控制

推荐

13.17大多数1型糖尿病儿童和青少年应采用强化胰岛素治疗方案，通过多次每日注射或连续皮下胰岛素输注。A

13.18所有的儿童和青少年1型糖尿病患者应每日多次自我监测血糖水平（可高达6-10次/天），包括餐前、睡前，并根据需要在特定情况下检测，以确保安全性：如运动、驾驶，或存在低血糖症状。B

13.19所有1型糖尿病的儿童和青少年，无论是使用注射还是连续皮下注射胰岛素，都应考虑持续血糖监测，作为改善血糖控制的额外工具。连续血糖监测的获益与坚持持续使用该装置相关。B

13.20自动胰岛素输送系统似乎可以改善血糖控制并减少儿童的低血糖症，应考虑用于1型糖尿病儿童。B

13.21儿童和青少年1型糖尿病患者应考虑将A1C目标值设定为7.5％（58毫摩尔/摩尔），但应根据患者及家庭的需求以及具体情况而个体化设定目标。E

有关使用血糖仪、连续血糖监测仪和胰岛素泵的更多信息，请参阅第第七部分“糖尿病技术”：

指南共识lADA标准-糖尿病技术（07）**

胰岛素注射技术的更多信息参照第9部分“血糖治疗的药物途径”:

指南共识lADA诊疗标准-血糖控制药物治疗途径（09）**

目前的糖尿病管理标准反映了尽可能安全地降低血糖的需求。这应该通过逐步的目标来完成。在建立个性化的血糖控制目标，特别应考虑低血糖的幼儿（年龄6岁）可能经常遇到无法识别、无法清楚表述，以及无法管理低血糖症的情况。然而，注册数据表明，儿童是可以达到较低的A1C，包括那些6岁的儿童，而不会增加严重低血糖的风险（51,52）。

1型糖尿病可能与儿童期和青春期对认知的不良影响有关。1型糖尿病发病时的DKA、6岁时的严重低血糖和慢性高血糖症（53,54）是对脑发育不良反应危险因素。然而，目前细致的使用新的治疗方法或模式：如速效和长效胰岛素类似物、先进技术（例如，连续血糖监测仪，低血糖可触发暂停的胰岛素泵（low-glucosesuspendinsulinpumps）和自动胰岛素给药系统（automatedinsulindeliverysystems）），以及强化自我管理教育，可以做到降低严重低血糖的发生率的同时获得卓越的血糖控制（55-64）。间歇扫描的连续血糖监测仪（Intermittentlyscannedcontinuousglucosemonitors，有时被称为Flash（瞬感）连续血糖监测仪）目前尚未批准用于儿童和青少年。血糖监测频率与血糖控制之间存在着密切关系（57-66）。

糖尿病控制和并发症试验（TheDiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）并未招募13岁的儿童，但表明青少年患者血糖水平的正常化比成人更难实现。然而，在幼儿-青少年患者中，基础-餐时胰岛素治疗方法应用的增加、胰岛素泵、血糖监测、目标设置，以及患者教育的改善使越来越多的儿童可以达到ADA所推荐的血糖目标（67-70），尤其是父母和孩子都参与执行糖尿病管理相关任务的家庭。此外，记录与儿童高血糖相关的神经认知成像差异的研究为降低血糖目标提供了另一种动机（6）。

在选择血糖控制目标时，应平衡实现较低A1C的长期健康获益与低血糖风险和儿童青少年强化治疗方案的发育负担。此外，设定较低的A1C目标，可能促进较低的A1C水平（51,71）。A1C和血糖目标见表13.1。在1型糖尿病的“蜜月期”期间可能有较低的目标。

表13.11型糖尿病儿童和青少年的血糖和A1C目标

设定血糖目标的关键概念

根据利益风险评估，目标应该个性化，较低的目标可能是合理的。

对于经常发生低血糖或低血糖症的儿童，应改变血糖目标。

在基础-餐时胰岛素或胰岛素泵治疗的患者中，当餐前血糖值与A1C水平存在差异或评估餐时胰岛素剂量时，应测量餐后血糖。

01-4T1DM的免疫状况评估和处理

自身免疫性疾病

推荐

13.22在诊断出1型糖尿病后，以及出现（免疫疾病）相应的症状，应立即评估其他自身免疫疾病。E

因在1型糖尿病中为其他自身免疫性疾病的几率增加，应考虑筛查甲状腺功能障碍和乳糜泻（72.73）。建议对无症状个体进行定期筛查，但最佳筛查频率尚不清楚。

尽管其他自身免疫疾病（如阿狄森病（原发性肾上腺机能不全）、自身免疫性肝炎、自身免疫性胃炎、皮肌炎和重症肌无力）要比甲状腺功能障碍和乳糜泻较少见，但相对于普通儿童人群，其在1型糖尿病儿童中更常见，有临床指征应评估和监测。另外，患者的亲属应通过调查研究（如TrialNet）检测胰岛自身抗体，以早期诊断临床前1型糖尿病（1期和2期）

甲状腺疾病

推荐

13.23在患儿1型糖尿病诊断后，短期内应考虑进行抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白抗体检测。B

13.24在临床诊断时且薛昂他那个稳定控制后，应检测血TSH水平。如正常，则每1-2年复查，或存在甲状腺功能障碍的症状或体征、假装吸纳肿大、生长速率异常或解释的血糖变异时随时复查TSH。E

自身免疫性甲状腺疾病是最常见的与糖尿病相关的自身免疫性疾病，1型糖尿病患者中17-30％可发生（74）。在诊断时，大约25％的1型糖尿病儿童存在甲状腺自身抗体（75），这些抗体的存在可以预测甲状腺功能异常，多数是甲减，但约0.5％的1型糖尿病患者中可有甲状腺功能亢进（76，77）。对于甲状腺自身抗体，近期瑞典的研究表明，抗甲状腺过氧化物酶抗体比抗甲状腺球蛋白抗体更具预测性（78）。甲状腺功能检查在某些时候可能被误诊（ESS，euthyroidsicksyndrome，正常甲状腺病态综合征）尤其诊断时由于高血糖、酮症或酮症酸中毒、体重减轻等原因。因此，甲状腺功能检查应在经过一段时间的代谢稳定和良好的血糖控制后不久复查。亚临床甲状腺功能减退症可能与症状性低血糖风险增加（79）以及线性增长率降低有关。甲状腺功能亢进时的血糖代谢通常会导致血糖控制恶化。

乳糜泻（CeliacDisease）

推荐

13.型糖尿病患儿在诊断后，如如血IgG水平为正常，则应通过检测IgA组织转谷氨酰胺酶（tTG）抗体筛查乳糜泻，或者如果IgA缺乏，则通过tTG的IgG抗体以及脱酰胺醇麦醇溶蛋白抗体的IgG抗体进行筛查。E

13.26在糖尿病诊断后2年内重复筛查，然后在5年后再次进行筛查，并考虑对有乳糜泻症状或乳糜泻一级亲属的儿童增加筛查频率。B

13.27患有活检证实的乳糜泻个体应该采用无麸质饮食，并与营养师协商治疗糖尿病和乳糜泻。B

乳糜泻是一种免疫介导的疾病，在1型糖尿病患者中发生率增加（1型糖尿病中1.6-16.4％，一般人群中0.3-1％）（72,73,80-83）。

通过检测血清IgG和组织转谷氨酰胺酶抗体来筛查乳糜泻，或IgA缺乏时，可筛查IgG组织转谷氨酰胺酶抗体或IgG脱酰胺醇麦醇溶蛋白肽抗体。由于大多数乳糜泻病例在1型糖尿病诊断的头5年内被诊断，因此应在诊断时即考虑筛查，并在2年和5年后重复进行筛查（82），或有临床症状提示如生长迟缓或低血糖增加时可进行筛查（83,84）。

虽然乳糜泻可以在糖尿病诊断后超过10年后才诊断，但糖尿病诊断5年后的数据不足以确定5年以后的最佳筛查频率。组织转谷氨酰胺酶抗体的监测应该用于有乳糜泻症状提示的患者（82）。症状监测应包括线性生长和体重增加的评估（83,84）。建议在抗体阳性儿童中进行小肠活检以确认诊断（85）。欧洲有关筛查儿童乳糜泻的指南（并非只针对1型糖尿病）认为，对于具有高抗体滴度的症状性儿童（即大于正常上限的10倍），可能不需要进行活组织检查，前提是可进行进一步检测（在单独的血液样品上验证肌内膜抗体阳性）。这种方法是否适合高风险群体的无症状儿童仍然是一个悬而未决的问题，尽管已经开始有了证据（86）。指南还建议在未经小肠活检而诊断乳糜泻的患者中，检查相关HLA类型。在有症状的1型糖尿病儿童和确诊的乳糜泻患儿中，无麸质饮食会降低低血糖的症状和发生率（87）。与1型糖尿病伴乳糜泻相关的具有挑战性的饮食限制，给患者带来了沉重的负担。因此，在确定乳糜泻诊断（88）和支持显著饮食改变之前，建议进行活检以确认乳糜泻的诊断，特别是在无症状儿童中。无麸质饮食对通过活检证实阳性抗体的无症状成人有益（89）。

01-5T1DM的心血管风险管理

T1DM心血管危险因素的管理

高血压

推荐

筛选

13.28每次常规就诊时应测量血压。发现血压为正常高值（high-normalbloodpressure，同年龄、性别和身高群体中收缩压或舒张压≥90百分位）或高血压（同年龄、性别和身高群体中收缩压或舒张压≥95百分位数）的儿童应该在3个单独的日子再次确认血压升高。B

治疗

13.29正常高值血压（同年龄、性别和身高群体中收缩压或舒张压≥90百分位）的初始治疗包括饮食调整和增加运动，如适合，旨在控制体重。如果在开始生活方式干预后3-6个月内未达到目标血压，则应考虑药物治疗。E

13.30除了改变生活方式外，一旦确认高血压（同年龄、性别和身高群体中收缩压或舒张压≥95百分位数），应考虑高血压的药物治疗。E

13.31ACE抑制剂或ARB应考虑用于儿童和青少年的高血压的初始药物治疗（E），且应进行生育质询，因为两种药物类别可能会产生潜在致畸作用。E

13.32治疗的目标是血压始终同年龄、性别和身高人群的90百分位数。E

应使用适当大小的袖带进行血压测量，并让孩子坐下并放松。高血压应至少在独立的3天确诊。评估应按相关临床提示进行（NEnglJMed;:–）。治疗通常用ACE抑制剂起始，但如果ACE抑制剂不耐受（例如由于咳嗽），可以使用ARB类药物（91）。

有关年龄、性别和身高相应的正常血压水平以及适当的测量方法，请访问nhlbi.nih.gov/files/docs/resources/heart/hbp_ped.pdf。

新生儿-成人建议的袖带样式

男孩年龄和身高百分位数相应的血压水平

女孩年龄和身高百分位数相应的血压水平

血脂异常

推荐

检测

13.33在≥10岁儿童糖尿病诊断后短期内（血糖已得到控制后），应获得空腹血脂谱。E

13.34如果LDL胆固醇值在可接受的风险水平（mg/dL[2.6mmol/L]）内，则每3-5年重复一次血脂检测是合理的。E

治疗

13.35如果脂质异常，初始治疗应包括优化血糖控制和医疗营养治疗，使用Step2AmericanHeartAssociation饮食将饱和脂肪含量降低至总热卡的7％，膳食胆固醇降至mg/天，这是安全的，且不会干扰正常的生长发育。B

13.岁后的患者，如果进行了医学营养治疗和改变生活方式后LDL胆固醇仍mg/dL（4.1mmol/L），或LDL胆固醇mg/dL（3.4mmol/L）合并一种或多种心血管疾病危险因素，建议加用他汀类药物，由于他汀类药物可能产生致畸作用，需在应用后进行生殖咨询。E

13.37治疗的目标是LDL胆固醇mg/dL（2.6mmol/L）。E

基于人群的研究估计，14-45％的1型糖尿病患儿有两种或更多种动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素（92-94），心血管疾病（CVD）危险因素的患病率随年龄增长而增加（94）在少数民族/种族（21）中，女孩的风险负担高于男孩（93）。

病理生理

动脉粥样硬化过程始于儿童时期，尽管预计ASCVD事件不会发生在儿童时期，但使用各种方法的观察结果显示，1型糖尿病患者在诊断的第一个十年内可能患有亚临床CVD（95-97）。对颈动脉内膜中层厚度的研究得到的结果不一致（90,91）。

治疗

儿科脂质指南提供了与1型糖尿病儿童相关的一些指导（90,98-）；然而，关于改变1型糖尿病患儿血脂水平的研究很少。一项为期6个月的饮食咨询试验显示可显著改善血脂水平（）；同样，在青少年中进行为期6个月的运动的生活方式干预试验显示脂质水平有所改善（）。

虽然干预数据很少，但美国心脏病协会在进行心血管风险分类时将1型糖尿病儿童纳入最高风险分层，并建议对LDL胆固醇水平升高的患者进行生活方式和药物治疗（,）。初始治疗应采用营养计划，将饱和脂肪限制在总热量的7％和膳食胆固醇至mg/天。年龄在7个月大的儿童的随机临床试验数据表明，这种饮食是安全的，不会干扰正常的生长发育（）。

对于有明显CVD家族史的儿童，国家心脏、肺和血液研究机构（theNationalHeart,Lung,andBloodInstitute）建议从2岁开始获得空腹脂质谱（98）。随机脂质谱的异常结果应该用禁食脂质谱确认。来自青年糖尿病SEARCH（SEARCHforDiabetesinYouth，SEARCH）研究数据显示，2年内血糖控制改善与更佳的血脂水平相关；然而，单独改善血糖控制不会使1型糖尿病和血脂异常的年轻人的脂质正常化（）。

儿童患者中已经明确他汀类药物治疗的长期安全性和心血管疗效。然而，研究显示短期安全性与成人相当，并且可降低家族性高胆固醇血症或严重高脂血症中的LDL胆固醇水平，改善内皮功能并促进颈动脉内膜增厚消退（,）。他汀类药物未被批准用于年龄10岁的患者，并且他汀类药物治疗通常不应用于此年龄之前的1型糖尿病患儿。他汀类药物在妊娠期间禁忌；因此，预防意外妊娠对青春期后女孩至关重要（更多信息见第14节“妊娠期糖尿病管理”）。多中心、随机、安慰剂对照的青少年1型糖尿病心肾干预试验（AdolescentType1DiabetesCardio-RenalInterventionTrial，AdDIT）提供了ACE抑制剂和他汀类药物治疗1型糖尿病青少年药物治疗的安全性数据。

吸烟

推荐

13.38在初诊和随诊糖尿病时应仔细询问吸烟史；阻止不吸烟的年轻人吸烟，并鼓励吸烟者戒烟。A

13.39不鼓励使用电子烟。B

在未来的癌症和CVD风险方面，人们已经充分认识到吸烟对健康的不良影响。尽管如此，糖尿病患者的吸烟率明显高于非糖尿病患者（,）。在糖尿病年轻人中，避免额外的CVD危险因素非常重要。吸烟会增加白蛋白尿发病的风险；因此，避免吸烟对于预防微血管和大血管并发症均非常重要（98,）。劝阻吸烟、包括电子烟（,），是常规糖尿病治疗的重要组成部分。在年龄较小的儿童中，重要的是要评估居家接触香烟烟雾的情况，因为二手烟会产生不良影响，并且如果在童年时接触过吸烟者，应使青少年避免和远离吸烟。

01-6T1DM的微血管病变

T1DM的微血管病变

肾病

推荐

筛查

13.40青春期或年龄10岁的患者（以较早者为准），一旦糖尿病病史一有5年，则应每年一次用随机次尿样本（优选早晨样本以避免运动锻炼的影响）的白蛋白/肌酐比值筛查白蛋白尿。B

治疗

13.41当尿白蛋白与肌酐比值升高（30mg/g）时（在努力改善血糖控制和使血压正常化后，6个月间隔的三份尿样中的两份达到标准），可考虑使用ACE抑制剂或ARB药物，调整剂量以使白蛋白排泄正常化。E

来自T1DExchange诊所登记处的7,名20岁的参与者的数据，强调了良好的血糖和血压控制在降低糖尿病肾脏病风险方面的重要性，特别是随着糖尿病病程延长则更为重要。该数据还强调了常规筛查对确保白蛋白尿早期诊断和及时治疗的重要性（）。根据血清肌酐、身高、年龄和性别的GFR估计方程，可计算肾小球滤过率（GFR）估计值（），应在基线时考虑进行计算，并根据临床状况、年龄、糖尿病病程和治疗方法等复查并计算。需要改进方法以筛查早期GFR损失，因为估计的GFR在GFR60mL/min/1.73m2（,）时不准确。AdDIT对1型糖尿病青少年的研究证明了ACE抑制治疗的安全性，但在研究过程中，该治疗没有改变白蛋白与肌酐的比值（90）。

视网膜病变

推荐

13.42一旦青少年1型糖尿病病程达到3-5年，且年龄≥10岁或青春期开始（以较早者为准），建议进行初步的散瞳和全面的眼科检查。B

13.43初步检查后，通常建议每年进行例行随访。根据眼科专业人员的建议并根据风险因素评估，较低频率的每2年进行一次检查是可以接受的。E

视网膜病变（如同白蛋白尿一样）最常发生在青春期开始后和糖尿病病程5-10年后（）。应将具有糖尿病视网膜病变的患者转诊至眼科专科人员诊治，并为儿科患者和家属提供有关预防的重要性的咨询，以及早期发现和干预的重要性的咨询。

神经病变

推荐

13.44一旦青少年1型糖尿病病程满5年且青春期开始或年龄≥10岁时（以较早者为准），应考虑在每年进行综合足部检查。B

糖尿病性神经病变很少发生在青春期前儿童或仅仅糖尿病诊断后1-2年的儿童（），但数据显示1,例1型糖尿病青年患者远端周围神经病变患病率为7％，并且存在CVD危险因素（,）。应每年进行一次全面的足部检查，包括仔细查看（视）、触诊足背和胫后脉搏（触），以及确定本体感觉、振动和单丝感觉，同时评估神经性疼痛的症状（）。每次就诊都可以进行足部检查，以教育青少年足部护理的重要性，参见第11部分“微血管并发症和足部护理”：

指南共识lADA标准-糖尿病微血管病变和足护理（11）**

02儿童和青少年2型糖尿病

TYPE2DIABETES

快速链接：

指南共识lADA标准-儿童和青少年糖尿病-T2DM的筛查和诊断（13-2-1）**

指南共识lADA标准-儿童和青少年糖尿病-生活方式管理和血糖控制（13-2-2）**

指南共识lADA标准-儿童和青少年糖尿病-T2DM预防和管理糖尿病并发症（13-2-3）**

有关检测儿童和青少年2型糖尿病和糖尿病前期的信息，请参阅第2部分“糖尿病的分类和诊断”：

指南共识lADA糖尿病医学诊疗标准（中文全文）02-糖尿病分类和诊断**

有关这些建议的其他支持内容，请参阅ADA立场声明“青年起病2型糖尿病的评估和管理”（“EvaluationandManagementofYouth-OnsetType2Diabetes”）糖尿病“（DiabetesCare;41:–）。

在过去20年中，青少年中的2型糖尿病患者有所增加，最近的估计显示美国每年新发病例约为5,例（）。疾病控制和预防中心使用SEARCH数据库发布了对2型糖尿病患病率的预测；假设年增长率为2.3％，20岁以下人群的患病率将在40年内翻两番（,）。

有证据表明，青少年2型糖尿病不仅与1型糖尿病不同，而且与成人2型糖尿病不同，具有独特的特征，如β细胞功能衰减进展更快、糖尿病并发症加速进展（2,）。2型糖尿病在少数民族和少数族群的青年中不成比例的增加，并且可能发生在复杂的社会心理和文化环境中，这可能导致难以维持健康的生活方式和自我管理行为（22,-）。与青少年2型糖尿病相关的其他风险因素包括肥胖、糖尿病家族史、女性和社会经济地位低（）。

与1型糖尿病儿童或青少年一样，患有2型糖尿病的青少年在学校度过大部分时间。因此，与学校人员的密切沟通和合作对于优化糖尿病管理、安全和获得最大学校教育效果至关重要。

02-1儿童和青少年T2DM的筛查和诊断

儿童和青少年的筛查和诊断

建议

13.45对于青春期开始或≥10岁（以较早者为准）儿童或青少年、超重（BMI≥85百分位数）或肥胖（BMI≥95百分位数）的儿童和青少年应考虑对糖尿病前期和/或2型糖尿病进行基于风险的筛查并且有一个或多个其他糖尿病风险因素（见表2.4其他风险因素的证据分级）。

13.46如果检测结果正常，则至少以3年间隔重复检测（E），或者如果BMI增加则增加检测的频率。C

13.g口服葡萄糖耐量试验期间空腹血糖、2h血浆葡萄糖和A1C可用于检测儿童和青少年的糖尿病前期或糖尿病。B

13.48正考虑诊断为2型糖尿病的超重/肥胖儿童和青少年应该检测一组胰腺自身抗体，以排除自身免疫性1型糖尿病的可能性。B

表2.4在临床环境中对无症状儿童和青少年

进行基于风险的2型糖尿病或前驱糖尿病筛查

*在青春期开始后或10岁以后，以较早者为准。如果测试正常，建议至少以3年为间隔重复检测，或者如果BMI增加则缩短检测间隔。

在过去十年中，青少年2型糖尿病的发病率和患病率急剧上升，特别是在种族和少数民族人群中（98,）。最近的一些研究表明口服葡萄糖耐量试验或空腹血浆葡萄糖值作为儿科人群中作为诊断比A1C更合适，特别是在某些种族中（）；尽管单独应用空腹葡萄糖可能会过度诊断儿童糖尿病（,）。此外，许多这些研究并未认识到糖尿病诊断标准是基于长期健康结果，目前在儿科人群中无法获得验证（）。ADA知晓支持A1C诊断儿童和青少年2型糖尿病的数据有限。尽管A1C不建议用于诊断囊性纤维化的儿童糖尿病或提示1型糖尿病急性发作症状的情况，并且只有不干扰的A1C检测适用于患有血红蛋白病的儿童，（除此以外），ADA继续推荐A1C在这个人群中用于诊断2型糖尿病。这个人口（,）。

诊断的挑战

鉴于目前的肥胖症流行，区分儿童的1型和2型糖尿病可能很困难。超重和肥胖在1型糖尿病儿童中很常见（23），糖尿病相关自身抗体和酮症可能存在于表现为2型糖尿病（包括肥胖和黑棘皮病）特征的儿科患者中（）。胰岛自身抗体的存在与更快地进展为胰岛素缺乏有关（）。在发病时，2型糖尿病的10-19岁青年中DKA发生约6％（）。虽然不常见，但已经在10岁以下的青春期前儿童中观察到2型糖尿病，因此它应该是具有提示性症状的儿童中进行鉴别的一部分（）。最后，在某些个体中，肥胖（）和2型糖尿病相关的遗传因素可能（）可能参与促成1型糖尿病的发生，这进一步模糊了糖尿病类型之间的界限。然而，准确的诊断至关重要，因为两种诊断的患者的治疗方案、教育方法、饮食建议和结局之间存在显著差异。

02-2管理-生活方式管理和血糖控制

推荐

生活方式管理

13.49所有2型糖尿病的青少年及其家庭成员都应接受全面的糖尿病自我管理教育和支持(DSMES)，这种教育和支持应对2型糖尿病青年有针对性，并应具有文化适应能力（culturally