桂枝芍药知母汤

下肢关节疼，肿胀。用桂枝芍药知母汤可加穿山龙徐长卿。

参考剂量桂枝10g白芍15g甘草6g麻黄6g生姜三片白术10知母10g防风10附子10方剂出处诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

邵某，女，41岁，农民，年7月15日初诊。患者于4月28日感左侧腰痛，继之发现面部及两下肢明显浮肿，多次查小便及肾功能均无异常发现。已服中药(多为健脾化湿、温肾利尿之剂)治疗2个多月，无明显疗效。现面目虚浮，两下肢按压后凹陷明显，左侧腰痛，叩击痛明显。舌淡，苔薄，脉沉细。治疗汗利兼施，拟方桂枝芍药知母汤加味：桂枝、炒白术、防己、制附子、车前子(包)各10g，知母20g，椒目6g，甘草、麻黄、防风各5g，生姜3片，5剂。复诊：腰痛显减，肢面浮肿明显消退，原方去防己，加木通10g，知母加至30g，5剂。药后病情进一步好转，二诊方再服5剂后停药。随访10年，肢面浮肿未复见。

　　按：水肿一症，病因复杂，有因于外邪者，有因于内伤者。治疗水肿主要有发汗、利尿、逐水以及肃肺、健脾、温肾等法。四川名老中医刘梓衡先生五世家传，他家祖和父辈借用桂枝芍药知母汤治通身肿胀，汗利兼施，往往有效。刘老认为桂枝芍药知母汤较诸桂甘姜枣麻辛附子汤更为周到(刘梓衡.临床经验回忆录.四川人民出版社，：13)。

一、风湿热痹岳美中医案：陈某，女，50岁，年11月为风寒所袭，发热，左肩关节疼痛不能活动，左拇指第一指节红肿热痛，两膝关节不可屈伸，至年3月来诊已难自己行走，当时上午体温38℃，脉象细弱而数，92次／分，据自述午后每发寒热。投与桂枝芍药知母汤后，热通，3剂后自己能行动，继服10余剂，诸症皆除。(《岳美中医案集》：84

二、寒痹赵明锐医案：任某，男，54岁。六、七年来，两膝关节疼痛，初起轻微，逐渐加重，伸屈不便，虽扶杖行走，也是颠跛蹒跚，遇冷则甚。盛夏也需穿棉裤，继发两踝关节疼痛，局部不红肿，两腿脚冰凉，脉迟缓，舌淡苔白。曾服乌头汤5剂，证状毫无改善，改服桂枝芍药知母汤。桂枝30克，白芍10克，甘草10克，知母10克，防风10克，麻黄30克，淡附子30克，白术15克。上药为末。半个月内分次服完。

服药疼痛大减，下肢松动轻健，行走已不需扶杖，两腿脚冷也较前减轻，并能挑两半桶水，唯屈伸时仍有中度疼痛。原方再服3周后，上述证状消失，至今未发，照常参加劳动。(《经方发挥》：79)按语：痹证日久，正气渐虚，治疗不可单攻邪气，而宜在祛邪同时施以扶正之品，桂枝芍药知母汤邪正兼顾，既可养阴气，又能助阳气，适于久痹正虚的治疗。

三、鹤膝风易华堂医案：周奠章，年二旬。因远行汗出，跌入水中，风湿遂袭筋骨而不觉。其证始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能，兼之两手战掉，时而遗精，体亦赢瘦，疗治3年罔效，几成废人。诊脉左沉弱，右浮濡，脉证合参，此鹤膝风症也。由其汗出入水，汗为水所阻，聚而成湿，温成则善流关节。关节者，骨之所凑，筋之所束，又招外风，入伤筋骨，风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精，误认为虚，徒用温补，势濒于危。岂知手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用。遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。设非驱风去湿、，其病终无已时。择用桂芍知母汤。桂、芍、甘草调和营卫，麻黄、防风驱风通阳，白术补土去湿，知母利溺消肿，附子通阳开痹，重用生姜以通脉络，间服芍药甘草汤补阴以柔筋，外用麻黄、松节、白芥子包患处，开毛窍以去风湿。

处方：桂枝12克，生自芍9克，知母12克，白术12克，附子12克(先煎)，麻黄6克，防风12克，炙甘草6克，生姜15克。次方：生白芍18克，炙甘草9克。‘外用方：麻黄、松节、芥子各30克，研匀，用酒和调，布包患处。服前方半日许，间服次方1剂，其脚稍伸，仍照前法再服，半月其脚能立，又服1个月，渐渐能行，后守服半月，手不战，精不遗，而足行走如常，今已20余年矣。(《重印全国名医验案类编))年版)

四、肩凝证(肩周炎)傅春梅医案：周某某，男，48岁，干部。右肩疼痛，活动受限1年余，起于肩部外伤，疼痛以夜间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤甚。肩外展80。、前屈70。，患肢内旋后伸肘，拇指及骶部。舌淡胖，脉细弦。曾经推拿、理疗治疗，效不显，遂来求治。给予桂枝芍药知母汤加减：桂枝10克，淡附片9克，麻黄3克，黄芪10克，知母12克，白术10克，防风10克，生姜10克，赤白芍各10克，甘草9克，制川乌8克。并配合手法治疗每日1次。5剂后疼痛减轻，夜寐转安，以原方随症加减，继进30剂，疼痛消失，肩活动功能明显改善，惟有时感觉酸楚。肩外展上举。，前屈上举。，内旋后伸肘拇指达第四腰椎棘突。(江西中医药；(4：30)

按语：(原按)肩周炎，本病俗称“肩凝症”、“五十肩”，属中医痹症范畴，多发于中老年人。气虚血弱，肝肾不足为其内因；寒湿凝聚，阳气郁遏为其外因。本病起病缓慢，病程绵长，疼痛多昼轻夜重，后期常出现肩部肌肉萎缩。《金匮》桂枝芍药知母汤，仲景以之治“诸肢节疼痛”之“历节病”，临床上，援引本方加减治疗肩周炎极合本病病机，疗效较佳。五、腿痛(原发性坐骨神经痛)尹铁汉医案：许某，女，33岁，73年10月14日初诊：右腿疼痛，行走困难已两周，经西医诊断为风湿性坐骨神经痛。右腿后外侧剧烈疼痛，足不敢触地，不能伸屈，舌质淡，苔白、脉弦紧。证属风寒湿流注关节，经络痹阻。治以祛风除湿，温经散寒之剂。桂枝15克，白芍20克，甘草10克，麻黄10克，生姜20克，白术25克，知母20克，防风15克，附子10克，2剂水煎服，服后避风。10月17日复诊：疼痛减半，行动已不蹒跚，脉象弦缓。效不更方，再续进2剂。随访：服药后已全愈，一直在家劳动。(黑龙江中医药；(4：26)按语：此患者过去在豆腐房工作，风寒湿邪浸渍为病使然，以湿邪为重，故痛有定处，重着不移，所幸病未深久，故按历节病施治，四剂全愈。

六、痿证(马尾神经炎)张其昌医案：文某某，男，38岁。年12月2日初诊。患者长期从事野外工作，素罹骨节疼痛。一年前跋涉中突遇骤雨，翌晨寒战发热，腰痛如折，下肢软弱无力，不能站立，二便失禁，经某某医学院神经科检查，诊断为“马尾神经炎”。住院治疗45天后，病情好转，惟双下肢仍麻木疫痛，软弱无力，须持杖而行，遂出院改用中药治疗。近一年来，服滋补肝肾之中药三百余剂，疗效甚微。患者面色黧黑，形体消瘦，下肢肌肉萎缩。脉象浮滑而促，时有歇止，不能自还。舌苔黄白厚腻。自诉形寒畏冷双下肢间有灼热感。证属风寒湿邪久羁体内，有郁而化热之势。治宜祛风除湿，温经散寒，兼清郁热。方取桂枝芍药知母汤。处方：麻黄15克，桂枝20克，白术20克，知母20克，防风20克，附片20克(先煎)，白芍20克，甘草15克，生姜20克。17剂。二诊：每服药后，周身微微汗出，汗后全身轻舒，下肢疼痛已缓，可持杖行走。脉沉弦滑，已无间歇，舌苔黄白，滞腻已化。仍守原方加减。处方：麻黄15克，桂枝20克，白术20克，白芍2Q克，知母20克，防风20克，附片15克，薏米20克，石斛20克，甘草15克，生姜20克。10剂，隔日一剂。嘱增加下肢运动，以促气血运行。三诊：患者已可弃杖行走，双下肢已无麻木胀痛感，但行走尚难任远。脉象缓而无力，舌淡苔薄白。久羁之邪，业已驱尽，而气血未充，

法当益气血，通经络，健筋骨。方取黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪20克，桂枝15克，白芍15克，当归15克，牛膝10克，木瓜10克，炙甘草10克，生姜20克，大枣10枚。10剂，隔日1剂。3个月后随访，诸证悉除，未再复发。(中医杂志；(12：II)按语：本例病人长期从事野外勘测，跋涉于山林湖泽之间，受水湿雾露浸淫，风寒湿邪羁留于肌肉筋骨之间，阻塞经隧，脉络不通，遂致下肢痿软不用。张老抓住脉滑数而促，舌苔黄白厚腻，形寒而下肢灼热等症，予桂枝芍药知母汤，守方30余剂而获全功。七、流注(深部组织炎)马继松医案：袁某某，女，38岁，工人。素体胖壮，喜食甘肥。一周前感右腿弯部酸痛木胀，五日后局部漫肿，皮色如常，按之痛甚，微感寒热。西医诊为深部组织炎，予抗菌素治疗两日，寒热虽退，它证如前，故转我院治疗。刻下舌淡紫，苔白浊腻，脉滑。漾漾欲恶，身懒肢沉。经色紫黯，白带如涕。系湿瘀与寒痰互阻客于经络，蕴久则酿脓。当急予温通消散：生麻黄、桂枝、赤芍、知母、防风、白术、白芥子、银花、花粉、当归、姜夏、云苓，连服5剂，诸证霍然。(陕西中医；2：16)

按语：(原按)此证属中医“流注”，病因不外暑湿、湿痰、余毒、瘀血等数种，总由外邪侵入。但邪内未能入于脏腑，外不得越于皮毛，行于营卫之间，阻于肌腠之内，在正气不足情况下而发病。揆脉度证，该患者实系脾虚痰湿挟瘀作崇，故单用抗菌素少效，改投本方加活血化痰药后，使气血流通，痰消瘀化，肿块炎证即荡然无存。八、下肢水肿(深静脉血栓形成)唐祖宣医案：董某，男，27岁，于年元月25日入院治疗。腹部手术后不明原因，引起左下肢肿胀热痛，不能行走，医院确诊为髂肢静脉血栓形成，服抗菌素和中药活血化瘀及清热解毒药物无效，介绍入我院治疗。证见：形体较胖，面色微黄，舌质淡，苔黄腻，左下肢全腿肿胀，色呈潮红，抬高患肢减轻，下垂严重，不能行走，凉痛，气候变化遇冷加重，身常觉恶寒，四肢无力，脉象滑数。此乃寒湿热内郁，治宜温阳除湿，清热祛风。方用：白芍、知母、防风各30克，白术、桂枝、防己、炮附子、黄柏各15克，麻黄、生姜、甘草各9克。上方服10剂后疼痛减轻，温度好转，下肢肿胀减轻，但舌仍黄腻，脉滑数，此寒湿好转，热仍内郁，于上方加苍术15克，薏仁60克，银花30克，服10剂后舌苔退，脉变缓涩，腿肿全消，已能行走，寒湿俱减，改用活血化瘀，上方先后加桃仁、红花、苏木、刘寄奴、乳香、没药等药物调治而愈，现已参加工作，追访3年未复发。(云南中医杂志；(5：49～50)

九、历节(类风湿性关节炎)唐祖宣医案：刘某，男，38岁，于年10月18日诊治。两手关节对称性肿胀、强直、疼痛已四年余。多处求治，均确诊为类风湿性关节炎，久治无效，疼痛日渐加重，屈伸不利，不能工作，住我院治疗，初投燥湿祛风之剂无效，后改用清热化湿之品合并西药激素类药物，病情时轻时重。停用激素病情如故，处方几经变化，病情仍无转机，于10月18日查房。证见：面色青黑，痛苦病容，舌质淡，苔白腻，四肢关节强直，肿胀疼痛，两手尤甚，得热痛减，遇寒加重，天阴疼痛更剧，脉沉细。此为风寒湿之邪流注经络，治当温阳散寒，祛风除湿，阅仲景《金匮·中风历节篇》中说“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”试投此方，以观动静。方用：桂枝、白芍、知母各18I克，防风、苍术、黄柏、炮附子各15克，麻黄、甘草各9克，白术、生姜各12克，薏仁、黄芪各30克。上方服4剂后，疼痛减轻，病有转机，守前方继服38剂，疼痛消失，关节屈伸自如，肿胀消除，临床治愈出院，五年来随访没复发。(云南中医杂志；(5)：49)

十、水气凌心(肺心病伴心衰)尹铁汉医案：陈某某，男，39岁，工人。七岁时因麻疹后过多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必发，并渐重。半年前因气急浮肿，伴心电图改变等入院，按肺心病调治月余缓解出院，此次因过劳诸症复萌。检查：颜面浮肿，口唇紫绀，颈静脉充盈明显，杵状指，桶状胸，呼吸30次／分，心率次／分，心尖区和三尖瓣区均有Ⅱ级收缩期吹风样杂音，心尖搏动在左第五肋间隙乳线外侧。两下肺可闻水泡音；腹部中度膨隆，腹壁静脉怒张，肝肋下4指，剑下3指，质中，肝颈返流(+)，两下肢中度凹陷性浮肿。X线透视，心影增大心尖圆钝，肺动脉隆鼓，右上陈旧性结核。心电图检查：肺心P波(右房肥大)，电轴右偏，重度顺钟向转位，右心室肥大伴劳损，诊为慢性肺原性心脏病。病情颇重，而住院，病者要求服中药故入我科。笔者根据西医诊断，结合患者面灰虚浮，纳呆胸闷，腹膨尿少，便溏腿肿，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白浊腻，脉沉涩，时见息止，而诊为脾肾阳虚，水湿内盛，上犯凌心。予生麻黄5克，熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10克，生白术、防己、腹皮各15‘克，生黄芪、赤苓、葶苈子各25克，生姜皮3克。3剂后，咳喘较平，小便颇畅浮肿稍减。复予3剂，便调纳增，痰吐渐少，惟腹水退而未尽。加桑皮、五加皮各2b克续服7剂，腹水腿肿全消，纳食转好，改济生肾气丸出院缓调。一月后已能从事理发等轻工作，但肝脏未见明显软缩，心电图也未明显改善。(黑龙江中医药；(4)：27)

十一、咳喘(慢性支气管炎)马继松医案：马某某，女，48岁，农民。患慢性支气管炎已近十年，每届冬寒必发。昨日因外出冒风，晚间又食肥甘较多，入夜遂感咳闷不己，甚则喉间漉漉有声。观其形体胖壮，痰白稠而易出，颇畏风寒，厌饮便溏，舌淡胖、苔白腻，脉濡滑。听诊两肺多布湿罗音，知肥人多湿多痰，宗仲景“病痰饮者，当以温药和之”立法：炙麻黄、附子、炙甘草各5克，白术、白芍、桂枝、厚朴、炒菜菔子、杏仁、姜夏、苏子、白芥子各10克，知母3克。3帖后，症遂安，改胃苓二陈汤调理。(陕西中医；(3：15～16)十二、疹毒内陷(麻疹并发肺炎)马继松医案：朴某某，男，3岁。出生后一直人工喂养，故体质瘦弱。三天前发热，咳嗽，鼻塞喷嚏，经注射青、链霉素，并给服退热片，遍体大汗，热稍退，但烦燥，复去求医，遭大雨遂归。今晨小儿面色苍白．咳呛不畅，神萎气急，腹泻肢冷，身上有黯淡不红之疹点，疑为麻疹，故急来我科。察舌淡嫩、苔白干，指纹淡紫，已过命关，抚之肌肤津润而冷。化验白细胞／mm。，中性77％。听诊心音低钝，次／分，两肺细湿罗音颇多。透视见两肺有多量云絮状阴影，知已成麻疹并发肺炎。输液并用链霉素外。另处中药：

予炙麻黄2克，桂枝、知母、附片、五味子各3克，赤芍、前胡、炙草，麦冬各5克，云苓、山药、潞党各10克，姜3片，1剂，连煎两次，灌暖瓶内，代茶频饮，留院观察。翌日咳呛渐减，肢暖汗收，疹点色转红艳，仍用西药，续与原方1剂。三诊：神情大振，咳、泻均止，己思纳谷，听诊基本正常。减知母，附片、前胡、赤芍，加白术、白芍各5克，香谷芽、地骨皮各10克。携方3剂欣喜返家。(陕西中医；3：15)

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