推荐阅读异常子宫出血,如何诊断

根据异常子宫出血（AUB）病程的长短，可将AUB分为慢性AUB及急性AUB。国内指南定义慢性AUB是指近6个月内至少出现3次AUB，无须紧急临床处理，但需要进行规范诊治的AUB。急性AUB指发生了严重大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB。FIGO将AUB病因分为两大类九个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变，可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，包括子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）、子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）、子宫平滑肌瘤所致AUB（AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）。而“COEIN”无子宫结构性改变，包括全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）、排卵障碍所致AUB（AUB-O）、子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）、医源性AUB（AUB-I）和未分类的AUB（AUB-N）。　　　　　　　　

诊断评估

　　　　　　　　

AUB患者的诊断应该依据详细的病史、体格检查以及适当的辅助检查（包括实验室检查及影像学检查），再结合患者的年龄等相关因素，最终明确诊断。

1．采集详细的病史

应包括患者的年龄、月经情况（初潮年龄、是否绝经及绝经年龄、月经出血模式、出血量和程度以及是否伴有腹痛），既往病史，尤其是否合并凝血障碍相关性疾病以及有无抗凝药物服用史。

2．体格检查

包括全身检查和盆腔检查。

（1）主要的全身检查包括患者的身高、体重并计算体重指数判断是否肥胖，是否有多囊卵巢综合征的体征如多毛和痤疮，甲状腺疾病的体征如甲状腺肿大和甲状腺结节，胰岛素抵抗的体征如黑棘皮病，凝血相关疾病的体征如皮肤瘀点、瘀斑及黏膜苍白。

（2）盆腔检查是不可或缺的。对于有性生活的患者应进行阴道检查及双合诊，无性生活的患者可行肛诊。通过阴道检查可以排除阴道和子宫颈等部位的病变，必要时还可行薄层液基细胞学检测（thin-prepcytologictest，TCT）。通过双合诊可评估子宫大小以及有无包块等病变。

3．实验室检查

包括血或尿HCG、全血细胞计数、凝血功能分析、甲状腺功能、性激素六项以及子宫颈癌筛查（TCT）等。

（1）血或尿HCG：育龄期女性须首先排除妊娠相关的出血。

（2）全血细胞计数：可以提示贫血、血小板减少、白血病或再生障碍性贫血等疾病。对严重贫血的患者，应同时积极采取输血或补铁等措施。

（3）凝血功能分析：如果凝血功能异常，须考虑凝血障碍相关性疾病所致的AUB（AUB-C），并及时请血液科等相关科室会诊，以完善进一步评估。

（4）性激素六项检查：可除外高雄激素、高催乳素导致的月经异常。应在黄体期测定，以判断有无排卵。如果血孕酮＞5ng/ml，提示本周期有排卵。

（5）甲状腺功能：用于鉴别因甲状腺疾病导致的AUB。

4．影像学检查

首选经阴道超声检查。即使患者有不规则出血，也可以在消毒后进行阴道超声检查。

5．子宫内膜病理

（1）子宫内膜活检：对长期有AUB病史，经B超检查发现有宫腔内异常回声，尤其是年龄＞40岁的女性，可以考虑进行分段诊刮术。

（2）宫腔镜检查+诊刮术：可减少分段诊刮术的漏诊率，发现AUB-P等器质性病变。

诊断流程诊断

　　　　　　　　

AUB时应该针对异常出血的原因进行诊断。

例如，患者既有子宫肌瘤，又有子宫腺肌病。如只存在肌壁间肌瘤，直径＜3cm，且患者的主诉为月经过多伴贫血，应该更倾向于诊断AUB-A，而不是AUB-L，子宫肌瘤只是同时并列的诊断。

可按照图3-1至图3-5所示的流程进行[1]。

图3-1.AUB出血模式诊断流程图。

图3-2.月经频发、月经过多、经期延长及不规律月经的诊断流程图。

注：性激素六项包括FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮及孕酮；子宫内膜癌高危因素包括年龄≥45岁、持续无排卵、肥胖；TSH（thyroidstimulatinghormone）：促甲状腺素；BBT（basalbodytemperature）：基础体温；IUD（intrauterinedevice）：宫内节育器；LPD（lutealphasedefect）：黄体功能不足。

图3-3.月经过少的诊治流程图。

注：性激素六项包括FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮及孕酮；COC（