指南速览l中国2型糖尿病防治指南2

CK注：最新的权威指南，每天快速浏览一小部分......

中国2型糖尿病防治指南

版-04

糖尿病的筛查和评估

中华医学会糖尿病学分会

中华糖尿病杂志,,13(4):-

要点提示：

糖尿病高危人群应进行糖尿病筛查。（A）

糖尿病患者在初诊时即应进行详细的评估。（A）

糖尿病患者应定期进行代谢控制状况及并发症评估。（A）

一、筛查

半数以上的2型糖尿病（T2DM）患者在疾病的早期无明显临床表现，糖尿病筛查可使这些患者得以早期发现、早期治疗，有助于提高糖尿病及其并发症的防治效率。

筛查对象为糖尿病高危人群。成年高危人群包括：

（1）有糖尿病前期史；（2）年龄≥40岁；（3）体重指数（BMI）≥24kg/m2和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；（4）一级亲属有糖尿病史；（5）缺乏体力活动者；（6）有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；（7）有多囊卵巢综合征病史的女性；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血压史，或正在接受降压治疗者；（10）高密度脂蛋白胆固醇0.90mmol/L和（或）甘油三酯2.22mmol/L，或正在接受调脂药治疗者；（11）有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；（12）有类固醇类药物使用史；（13）长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；（14）中国糖尿病风险评分（表5）总分≥25分。儿童和青少年高危人群包括：

BMI≥相应年龄、性别的第85百分位数，且合并以下3项危险因素中至少1项，即母亲妊娠时有糖尿病（包括妊娠期糖尿病）；一级亲属或二级亲属有糖尿病史；存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病、多囊卵巢综合征、高血压、血脂异常）［44，58］。

表5中国糖尿病风险评分表

筛查方法为两点法，即空腹血糖+75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖。筛查结果正常者建议每3年筛查一次；筛查结果为糖尿病前期者，建议每年筛查一次。

二、评估

规范的评估有助于明确糖尿病的临床类型，以指导治疗。对患者的全面评估还可以及时发现糖尿病并发症和伴发病，并给予相应的治疗，从而改善患者的预后。有效的评估可明确患者是否合并ASCVD、心力衰竭和慢性肾脏病（CKD），对于制订合理的降糖治疗方案具有重要意义。

（一）初诊患者的评估

1.问诊：

应详细询问患者的临床信息，如年龄、糖尿病及其并发症的症状、既往史、个人史、家族史。既往史应包括患者过去体重变化的情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤、睡眠呼吸暂停综合征及治疗情况。个人史包括吸烟、饮酒、饮食等情况。家族史包括一级亲属是否患糖尿病及治疗情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤等疾病。此外，还应了解患者的文化、工作、经济及宗教信仰情况，这些信息有助于制订个体化的综合控制目标和治疗方案。

2.体格检查：

应常规测量血压、心率、身高、体重、腰围、臀围，并计算BMI和腰臀比。对肥胖的糖尿病患者（尤其是青少年），应检查是否存在黑棘皮病。T2DM患者在诊断时即可出现并发症，还应检查视力、神经系统（如踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）、足背动脉搏动、下肢和足部皮肤。

3.实验室检查和其他检查：

包括空腹和餐后2h（或OGTT2h）血糖、胰岛素、C肽、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），并根据血肌酐水平计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。UACR和eGFR联合可以更好地评估糖尿病患者肾病的严重程度。如尿酮体阳性，应测定血β?羟丁酸、血电解质并进行血气分析检查。疑有心力衰竭者建议检测血清B型利钠肽水平。如胰岛素和C肽水平较低，应测定谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）等自身抗体。疑有特殊类型糖尿病时，可根据患者临床特征作基因检查或染色体检查。

T2DM患者在诊断时就应做眼底检查和神经病变的检查［58］。眼底检查可以使用免散瞳眼底照相机拍摄眼底照片，如异常则转诊至眼科进行进一步评估。踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉检查异常者宜进一步行电生理学检查（如神经传导速度测定）及定量感觉测定。尿常规或eGFR异常者，应做泌尿系统超声检查，必要时用核素法测定肾小球滤过率。尿常规中红细胞或白细胞增加以及有其他证据提示患者的肾损害可能有糖尿病肾病以外的因素时，应建议患者行肾穿刺活检。

糖尿病患者初诊时应常规做心电图，伴高血压或心电图异常或心脏听诊异常者应做超声心动图检查。心电图有心肌缺血表现或有胸闷、心前区疼痛症状者应做运动试验或冠状动脉CT血管成像，必要时行冠状动脉造影检查。有心律失常者应做动态心电图检查，伴高血压者宜做动态血压监测以了解全天血压波动情况。足背动脉搏动减弱或足部皮肤有溃疡者应测定踝肱指数（ABI），必要时行下肢血管超声检查及下肢动脉造影。

超重或肥胖的糖尿病患者以及肝功能异常的糖尿病患者应做腹部超声检查了解是否伴脂肪肝及胆石症，必要时行上腹部CT或磁共振成像检查。

（二）复诊患者的评估

应对复诊患者进行规范的评估以明确患者代谢控制状况及并发症和伴发病的情况。每次复诊时应询问患者膳食情况、体重是否有变化、是否有糖尿病症状、是否有低血糖症状、是否存在并发症及伴发病的症状、对现有治疗方案是否满意。应测量患者的血压、心率，并检查下肢及足部皮肤。每3个月测量体重、腰围和臀围。

使用胰岛素及胰岛素促泌剂治疗的患者应在医师指导下进行自我血糖监测，每次复诊时医师应查看患者的自测血糖结果，这是评估患者血糖控制状况的重要依据。如患者血糖波动大或疑有低血糖，建议行持续葡萄糖监测。对于糖尿病症状明显或存在应激因素时，应及时检查尿酮体、血β?羟丁酸、血电解质，必要时做血气分析。建议血糖控制良好者每6个月测定1次HbA1c，血糖控制不佳或近期调整了治疗方案者3个月测定1次HbA1c。血脂、肝功能、肾功能、血尿酸、尿常规、UACR正常者可每年复查1次这些指标，异常者可根据具体情况决定复查的频次（表6）。建议二甲双胍治疗的糖尿病患者每年测定1次血清维生素B12。

糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经病变是常见的糖尿病慢性并发症，建议T2DM患者每年筛查1次这些并发症，1型糖尿病患者在诊断后5年每年筛查1次［58?59］。已经确诊的糖尿病并发症如病情稳定可每6个月重新评估1次，如病情有变化应立即重新评估，必要时请相关科室会诊。心、脑血管疾病及下肢动脉狭窄是糖尿病常见的合并症，如患者出现相关症状应立即进行相应的检查。

糖尿病患者是肿瘤高危人群，如患者出现不明原因的纳差、乏力、体重下降或其他肿瘤相关症状，应及时做相关评估以明确是否伴有肿瘤。

内分泌代谢病疾病

CK医学科普

内分泌代谢病知识架构

CK医学科普

内分泌代谢病分级诊疗

CK医学科普

PS：想入专业群的内分泌专科医生可以加