黏膜感染类疾病预习

第一节　口腔单纯疱疹 　　单纯疱疹是由单纯疱疹病毒所致的皮肤黏膜病。临床上以出现簇集性小水疱为特征，有自限性，易复发。 　　（一）病因 　　单纯疱疹是由Ⅰ型单纯疱疹病毒，主要引起皮肤黏膜感染；11型单纯疱疹病毒感染者病损主要发生在生殖器和肛门。单纯疱疹病毒（HSV）所致的皮肤黏膜病。

（二）临床表现1.原发性疱疹性口炎最常见的由Ⅰ型单纯疱疹病毒引起的口腔病损。以6岁以下儿童较多见，尤其是6个月至2岁更多

（1）前驱期：全身症状 　　（2）水疱期：口腔黏膜任何部位皆可发生成簇小水疱，似针头大小，特别是邻近乳磨牙（成人是前磨牙）的上腭和龈缘处更明显。水疱疱壁薄、透明，不久溃破，形成浅表溃疡。 　　（3）糜烂期：水疱溃破后可形成大面积糜烂，并能造成继发感染，上覆黄色假膜。除口腔内的损害外，唇和口周皮肤也有类似病损，疱破溃后形成痂壳。 　　（4）愈合期：整个病程约需7～l0天。

2.复发性疱疹性口炎

原发性疱疹感染愈合以后，不管其病损的程度如何，有30%～50%的病例可能发生复发性损害。一般复发感染的部位在口唇或接近口唇处，故叉称复发性唇疱疹。复发的口唇损害有两个特征：①损害总是以起疱开始，常为多个成簇的疱，单个的疱较少见。②损害复发时，总是在原先发作过的位置，或邻近原先发作过的位置。

诱使复发的刺激因素较多，包括阳光、局部机械损伤，特别是轻度发热，如感冒等。

从开始到愈合约10天，但继发感染常延缓愈合的过程，并使病损处出现小脓疱，愈合后不留瘢痕，但可有色素沉着。

（三）诊断及鉴别诊断

根据临床表现不难诊断 　　口腔单纯疱疹应与以下疾病鉴别：1.口炎型口疮

疱疹性龈口炎与口炎型口疮的区别

2.三叉神经带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的颜面皮肤和口腔黏膜的病损。水疱较大，疱疹聚集成簇，沿三叉神经的分支排列成带状，但不超过中线。疼痛剧烈，甚至损害愈合后在一段时期内仍有疼痛。本病任何年龄都可发生，愈合后多不再复发。3.手足口病是因感染柯萨奇病毒A16、A5、A10和肠道病毒EV71型所引起的皮肤黏膜病。在口腔黏膜、手掌、足底出现散在水疱、丘疹与斑疹

4.疱疹性咽峡炎由柯萨奇病毒A4所引起的口腔疱疹损害，临床表现较似急性痘疹性龈口炎，但前驱期症状和全身反应都较轻，病损的分布只限于口腔后部，如软腭、悬雍垂、扁桃体处，为丛集成簇的小水疱，不久溃破成溃疡，损害很少发于口腔前部，牙龈不受损害，病程大约7天。5.多形性红斑多形渗出性红斑是一组累及皮肤和黏膜，以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤黏膜病。诱发因素包括感染、药物，但也有些找不到明显诱因。黏膜充血水肿，有时可见红斑及水疱。但疱很快破溃，故最常见的病变为大面积糜烂。糜烂表面有大量渗出物形成厚的假膜。病损易出血，在唇部常形成较厚的黑紫色血痂。皮损为常对称分布于手背、足背、前臂，损害为红斑、丘疹、水疱、大疱或血疱等。斑疹为水肿性红斑，呈圆形或卵圆形，可向周围扩展，中央变为暗紫红色，衬以鲜红色边缘，若中央水肿吸收凹陷成为盘状者，称为靶形红斑。 　　（四）治疗1.全身抗病毒治疗 　　（1）核苷类抗病毒药：目前认为核苷类药物是抗HSV最有效的药物。主要有阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦和更昔洛韦。

（2）广谱抗病毒药物：如利巴韦林

2.局部治疗口腔黏膜用药对原发性HSV感染引起疱疹性龈口炎是不可缺的，常使用的制剂有溶液、糊剂、散剂及含片。0.1%～0.2%氯己定溶液、复方硼酸溶液、0.1%依沙吖啶溶液漱口，皆有消毒杀菌作用。

3%阿昔洛韦软膏或酞丁安软膏局部涂擦，可用治疗唇疱疹。还可用溶菌酶片20mg、华素片1.5mg等含化，每天3～4次。 　　唇疱疹继发感染时，可用温的生理盐水、0.1%～0.2%氯己定液或0.01%硫酸锌液湿敷。锌可抑制Ⅰ型单纯疱疹病毒DNA聚合酶，进而直接影响病毒的复制。抗生素糊剂，如5%金霉素甘油糊剂，或5%四环素甘油糊剂局部涂搽。3.支持疗法4.中医药治疗HSV-1引起的疱疹性龈口炎预后一般良好。但有极少数播散性感染的患者或幼儿可引起疱疹性脑膜炎。 　　（五）预防 　　原发性单纯疱疹感染均因接触单纯疱疹患者引起。单纯疱疹病毒可经口-呼吸道传播，也可通过皮肤、黏膜、眼角膜等疱疹病灶处传染。单纯疱疹病毒的活动感染患者与无症状的排毒者，他们的唾液、粪便中皆有病毒存在。故本病患者应避免接触其他儿童与幼婴。复发性单纯疱疹感染的发生是由于体内潜伏的单纯疱疹病毒被激活以后引起的，目前尚无理想的预防复发的方法，主要应消除诱使复发的刺激因素。第二节　口腔念珠菌病 　　口腔念珠菌病是真菌——念珠菌属感染所引起的急性、亚急性或慢性口腔黏膜疾病。近年来，由于抗生素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用，发生菌群失调或免疫力降低，而使内脏、皮肤、黏膜被真菌感染者日益增多，口腔黏膜念珠菌病的发生率也相应增高。长期慢性口腔念珠菌病还有恶变的可能，应引起重视。口腔念珠菌病中白色念珠菌是最主要的病原菌。 　　（一）病因 　　念珠菌是一种常见的条件致病菌，属于酵母样真菌，有学者译之为假丝酵母菌。迄今为止已发现余种念珠茵。其中白色念珠菌、热带念珠菌致病力最强，引起人类念珠菌病的主要是白色念珠菌、热带念珠菌和高里念珠菌，占60%～80%。

（二）临床表现1.口腔念珠菌病分型口腔念珠菌病分型尚不统一，可按病损特征及病变部位等分型，目前普遍采用Lehner（）提出的分型标准，即将口腔念珠菌病分为假膜型、萎缩型、增殖型念珠菌病，及与念珠菌感染有关的疾病如正中菱形舌炎、念珠菌唇炎等。 　　（1）急性假膜型（鹅口疮）：急性假膜型念珠菌性口炎，可发生于任何年龄的人，但以新生婴儿最多见，发生率为4%，又称新生儿鹅口疮或鹅口疮病。病程为急性或亚急性。病损可发生于口腔黏膜的任何部位。新生儿鹅口疮多在出生后2～8日内发生，好发部位为颊、舌、软腭及唇。损害区黏膜充血，有散在的色自如雪的柔软小斑点，如帽针头大小，不久即相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，并可继续扩大蔓延至扁桃体、咽部、牙龈。早期黏膜充血较明显，故呈鲜红色与雪白的对比。而陈旧的病损黏膜充血减退，白色斑片带淡黄色。斑片附着不十分紧密，稍用力可擦掉，暴露红的黏膜糜烂面及轻度出血。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热，全身反应一般较轻；但少数病例，可能蔓延到食管和支气管，引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病。少数患者还可并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性黏膜皮肤念珠菌病。 　　（2）急性萎缩型（红斑型）：急性萎缩型念珠菌性口炎多见于成年人，常由于广谱抗生素长期应用而致，且大多数患者原患有消耗性疾病，如白血病、营养不良、内分泌紊乱、肿瘤化疗后等。某些皮肤病如系统性红斑狼疮、银屑病、天疱疮等，在大量应用青霉素、链霉素的过程中，也可发生念珠菌性口炎，因此，本型又被称为抗生素口炎。应当注意的是，这种成人急性念珠菌性口炎以舌黏膜多见，两颊、上腭、口角、唇等部位亦可发生。可有假膜，并伴有口角炎，但主要表现为黏膜充血、糜烂及舌背乳头呈团块萎缩，周围舌苔增厚。患者常首先有味觉异常或味觉丧失，口腔干燥，黏膜灼痛。 　　（3）慢性肥厚型（增殖型）：慢性肥厚型念珠菌性口炎又称念珠菌性白斑，可见于颊黏膜、舌背及腭部。由于菌丝深入到黏膜或皮肤的内部，引起角化不全、棘层肥厚、上皮增生、微脓肿形成以及固有层乳头的炎细胞浸润，而表层的假膜与上皮层附着紧密，不易剥脱。组织学检查，可见到轻度到中度的上皮不典型增生，有人认为念珠菌性白斑病有高于4%的恶变率，特别是高龄患者应提高警惕，争取早期活检，以明确诊断。 　　本型的颊黏膜病损，常对称地位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生，或为固着紧密的白色角化斑块，类似一般黏膜白斑。腭部病损可由义齿性炎发展而来，黏膜呈乳头状或结节状增生；舌背病损，可表现为丝状乳头增殖。肥厚型念珠菌性口炎，可作为慢性黏膜皮肤念珠菌疾病症状的一个组成部分，也可见于免疫功能不全综合征和内分泌功能低下的患者。 　　（4）慢性萎缩型（红斑型）：慢性萎缩型念珠菌性口炎又称义齿性口炎，多发生于戴义齿的患者。损害部位常在上颌义齿腭侧面接触之腭、龈黏膜，多见于女性患者。临床表现为义齿承托区黏膜广泛发红，形成鲜红色弥散红斑。在红斑表面可有颗粒增生。舌背乳头可萎缩，舌质红。2.与念珠菌感染有关的疾病 　　（1）念珠菌性唇炎：可伴有口角炎或唇炎。患者自诉口干、灼痛及刺激痛。病程数月至数年。本病为念珠菌感染引起的慢性唇炎，多发于高龄（50岁以上）患者。一般发生于下唇，可同时有念珠菌性口炎或口角炎。 　　（2）念珠菌口角炎：本病的特征是常为双侧罹患，口角区的皮肤与黏膜发生皲裂，邻近的皮肤与黏膜充血，皲裂处常有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛或溢血。此种以湿白糜烂为特征的真菌性口角炎，应与维生素B缺乏症或细菌口角炎区别，前者同时并发舌炎、唇炎、阴囊炎或外阴炎，后者多单发于一侧口角，细菌培养阳性（以链球菌为主）；而念珠菌口角炎多发生于儿童、身体衰弱患者和血液病患者。年长患者的口角炎多与咬合垂直距离缩短有关，口角区皮肤发生塌陷呈沟槽状，导致唾液由口角溢入沟内，故常呈潮湿状态，有利于真菌生长繁殖。儿童在寒冷干燥的冬季，因口唇干裂继发的念珠菌感染的口角炎也较常见。 　　（三）诊断 　　明确诊断口腔念珠菌病，除依靠病史和临床表现外，还需要实验室检查证实损害组织中存在病原菌。念珠菌实验室检测方法包括涂片法、分离培养、组织病理学检查、免疫学和基因诊断等。一般来说，临床上常用的方法是前三种。1.涂片法只能发现真菌而不能确定菌种，对于口腔黏膜干燥的患者阳性率也较低。 　　（1）直接涂片：取口腔黏膜区假膜、脱落上皮等标本，涂一薄层于载玻片上，滴入10%KOH溶液，微加热以溶解角质。光镜观察，可见折光性强的芽生孢子和假菌丝，从而在数分钟内提供念珠菌感染的证据。 　　（2）革兰染色：用棉签或竹片刮取损害组织后趁湿润时固定，常规革兰染色呈阳性。 　　（3）PAS染色：标本干燥后用PAS染色，芽胞呈红色，假菌丝较蓝，较便于观察。2.培养法将标本接种于沙氏培养基，经3～4日后，形成乳白色圆形突起的菌落。若接种在玉米琼脂培养基上，则菌落发育更旺盛，中心隆起。镜检若查见厚壁孢子，可确诊为白色念珠菌。 　　（1）棉拭子法：用棉拭子在病损区取材。 　　（2）唾液培养法：收集非刺激性唾液l～2ml接种。 　　（3）含漱液浓缩法：取1ml灭菌磷酸盐缓冲液充分含漱l分钟，离心后弃上清，取1ml接种。 　　（4）纸片法：应用选择性培养基与化学指示剂吸附于混合纤维素酯微孔滤膜印制的圆片，取刮片标本接种其上，37℃培养24小时，可出现棕黑色菌落。3.免疫法用间接免疫荧光法测定血清和非刺激性混合唾液的抗念珠菌荧光抗体。因存在较强的免疫交叉反应性，故假阳性率（误检率）较高。4.活检法对于慢性或肥厚性损害可进行活检，将组织切片用PAS染色，镜下可见增生的口腔黏膜上皮细胞间有芽生孢子和菌丝。5.基因诊断近年来，分子水平的研究使得对念珠菌的认识突破表型鉴定的局限，应用基因分型方法对念珠菌进行种间鉴别和种内分型，为临床诊断和流行病学研究提供了更能反映物种本质的工具。 　　（四）治疗 　　口腔念珠菌病以局部治疗为主，但严重病例及慢性念珠菌感染常需辅以全身治疗才能奏效。1.局部药物治疗 　　（1）2%～4%碳酸氢钠溶液：用于哺乳前后洗涤口腔，以消除能分解产酸的残留凝乳或糖类，使口腔成为碱性环境，可阻止白色念珠菌的生长和繁殖。轻症患儿不用其他药物，病变在2～3天内即可消失，但仍需继续用药数日，以预防复发。也可用本药在哺乳前后洗净乳头，以免交叉感染或重复感染。 　　（2）甲紫水溶液：口腔黏膜以用0.5%浓度为宜，每日涂搽3次，以治疗婴幼儿鹅口疮和口角炎。 　　（3）氯己定：0.12%溶液或l%凝胶局部涂布，冲洗或含漱，也可与制霉菌素配伍成软膏或霜剂，其中亦可加入适量曲安奈德，以治疗口角炎、义齿性口炎等（可将霜剂涂于基托组织面戴入口中）。以氯己定液与碳酸氢钠液交替漱洗，可消除白色念珠菌的协同致病菌——革兰阴性菌。2.抗真菌药物治疗

　（1）制霉菌素：局部可用5万～l0万U/ml的水混悬液涂布，每2～3小时一次，涂布后可咽下。也可用含漱剂漱口，或制成含片、乳剂等。儿童（1～2岁）口服l0万U/次，每日3次；成人口服50万～l00万u/次，每日3次。 　　（2）眯康唑：散剂可用于口腔黏膜，霜剂适用于舌炎及口角炎，疗程一般为10日。 　　（3）氟康唑：为新型广谱高效抗真菌剂。成人首剂mg/d，以后每日1次，每次l00mg，疗程至少2周。 　　（4）对氟康唑耐药的感染可以选用伊曲康唑治疗，l00mg/d，疗程为l0～14日。3.综合性治疗除用抗真菌药物外，对身体衰弱，有免疫缺陷病或与之有关的全身疾病及慢性念珠菌感染的患者：常需辅以增强机体免疫力的综合治疗措施，如注射转移因子、胸腺肽、脂多糖等，补充铁剂、维生素等。4.手术治疗对于念珠菌性白斑中的轻度、中度上皮异常增生，经以上药物治疗后（疗程可达3～6个月），可能逆转或消失。对于此种癌前损害，在治疗期间应严格观察向斑的变化，定期复查，若治疗效果不明显或患者不能耐受药物治疗，应考虑手术切除。 　　（五）预防1.避免产房交叉感染，分娩时应注意会阴、产道、接生人员双手及所有接生用具的消毒。2.经常用温开水拭洗婴儿口腔，哺乳用具煮沸消毒，并应保持干燥，产妇乳头在哺乳前，最好用1：盐酸氯己定溶液清洗，再用冷开水拭净。3.儿童在冬季宜防护口唇干裂，改正舔唇吮舌的不良习惯。4.长期使用抗生素和免疫抑制剂的患者，或患慢性消耗性疾病的患者，均应警惕念珠菌感染的发生，特别要注意容易被忽略的深部（内脏）白色念珠菌并发症的发生。