JAMA诊断检测解读用睾酮水平评估雄激

作者：谢赫扎德·巴萨里亚(Basaria)

医院男性健康、老龄和代谢科

一名有高血压和糖尿病的54岁男性，因5个月疲劳、体重增加、睡眠中断和白天嗜睡病史到内分泌门诊就诊。他性欲正常，但偶尔出现勃起功能障碍，应用磷酸二酯酶-5抑制剂后得到良好改善。其他用药包括二甲双胍和氨氯地平。他已婚，育有3个孩子，并报告有久坐生活方式。他近期在收音机中听到，其症状有可能是“低睾酮”引起的。1个月前，他到初级保健医师处就诊，并要求测定睾酮水平。应用质谱分析法检测，他的早晨总睾酮水平为ng/dl(该实验室正常参考范围为～ng/dl)，促使其转诊。体格检查显示，他的体质指数为34.7(按体重公斤数除以身高米数平方计算)。他无库欣征，视野正常。颈部可见黑棘皮病。无男性乳房发育。他的睾丸大小正常，肌力正常。

检测特征

睾酮是一种类固醇激素，在血浆循环中大部分与血浆蛋白结合，结合蛋白主要为白蛋白和性激素结合球蛋白(SHGB)。大约1%～2%的睾酮，以游离的形式循环，后者被认为是具有生物学活性的部分。

诊断雄激素缺乏的初始检测为血清总睾酮，对于出现睾酮缺乏的特异性(和一致性)体征和症状的患者，应检测血清总睾酮。这些体征和症状可分类为特异性(性欲减退、自发性勃起减少、男性乳房发育、体毛减少、睾丸萎缩、不育和潮热)或非特异性(精力下降、动力减退、情绪低落、嗜睡、肌肉减少、体脂增加、体质指数增加和体质减退)。睾酮的分泌有昼夜节律，峰值出现在清晨，因此血清睾酮水平应在早晨时检测。质谱分析法被认为是检测总睾酮的金标准，目前美国部分商业实验室提供此类服务。如果临床医师没有提供质谱分析的实验室，使用经质谱分析法验证的免疫分析法检测总睾酮是恰当的。单次检测发现总睾酮值降低，都应再次检测进行确认，因为相当多男性再次检测的结果正常。

尽管检测血清总睾酮是诊断雄激素缺乏的第一步，但在因某些情况导致血清SHBG水平改变的患者中，总睾酮浓度有可能不可靠。与SHBG水平升高相关的情况包括衰老、甲状腺功能亢进、高雌激素血症、肝病、人类免疫缺陷病毒(HIV)疾病及使用抗惊厥药物。与SHBG水平降低相关的情况，包括肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、甲状腺功能减退、生长激素过多、糖皮质激素、雄激素、孕酮和肾病综合征2。在这些情况下，检测游离睾酮是有帮助的。

年，美国医疗照护(Medicare)用于支付总睾酮、游离睾酮和SHBG检测的中点报销费用分别为47.60美元、46.95美元和40.07美元。

将检测结果应用于该例患者

本病例描述的患者有肥胖和胰岛素抵抗，这些情况与血清SHBG水平降低相关，从而导致总睾酮水平降低(而游离睾酮通常不受影响)。在无下丘脑、垂体或睾丸疾病的情况下，SHBG水平降低可导致血清总睾酮水平降低。给肥胖患者检测游离睾酮水平，有助于作出雄激素缺乏的明确诊断。该患者两次血清总睾酮水平检测，均使用质谱分析这一标准方法，因此，使用免疫分析法复查不大可能有用。血清促性腺激素检测用于鉴别原发性和继发性性腺功能减退。然而，一旦雄激素缺乏的诊断明确后，应检测促性腺激素，该患者不符合此种情况。

该患者的下一步评估是检测游离睾酮。尽管平衡透析法被认为是检测游离睾酮的金标准，但尚未被临床医师广泛应用。使用SHBG、白蛋白和总睾酮(使用可靠方法检测)值的质量作用方程计算游离睾酮，提供了一个合理的替代方法。计算游离睾酮浓度的算法，可从该网站(







































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