武汉协和皮肤科CPC65

患者男，69岁，京剧演员

主诉

全身皱褶部色沉，乳头瘤样增生，伴瘙痒半年。

现病史

患者于年2月无明显诱因出现全身瘙痒，无皮疹，先后诊断“老年瘙痒症、神经性皮炎”，治疗无好转。3月开始颜面部颜色加深变黑，双侧乳头和乳晕角化变黑，四肢远端、躯干及颈部逐渐出现疣状角化性米粒至黄豆大小黑褐色丘疹，按“寻常疣”行激光治疗多次。6月开始双侧腹股沟、腋下、肛周颜色加深，乳头瘤样增生，双眼睑缘和唇红区出现乳头瘤样增生。为明确诊断于年7月30日来我科就诊。

既往史

十二指肠球部溃疡30余年；年因混合痔行环切术。

体格检查

生命体征正常，浅表淋巴结无肿大，心肺腹部无异常体征。颜面、双侧腹股沟、腋下、肛周皮肤黑变，绒毛状或乳头瘤样增生。双眼睑缘、唇红区及颊黏膜乳头瘤样增生皮损。双侧乳头和乳晕角化变黑，颈部、上胸部、腹部及四肢疣状角化性米粒至黄豆大小黑褐色丘疹。

A：患者颜面部皮肤黑变，双眼睑缘及唇红区乳头瘤样增生皮损；B：唇红区及颊黏膜乳头瘤样增生皮损；

C：双眼睑缘乳头瘤样增生皮损；D：上胸部及颈部疣状角化性米粒至黄豆大小黑褐色丘疹；

E：腋下黑变，表面细绒状皮损；F：乳晕乳头黑变角化；

G：腹股沟黑变角化，乳头瘤样增生；H：肛周黑变角化，乳头瘤样增生

图1皮疹临床表现

实验室检查

三大常规及肝肾功能、电解质、血脂、肌酶正常。CEA.60ng/ml(正常值5ng/ml)。ECT示左上腹及腹膜后葡萄糖代谢活跃灶，考虑恶性病变；肺部未见异常，浅表淋巴结未见肿大。

组织病理检查

胃镜检查示：贲门-胃底小弯恻前壁处可见一3.0×4.0cm的溃疡，边缘粘膜呈肿块样隆起，活检组织病理为低分化腺癌（图2）。

图2胃镜检查及活检：贲门-胃底小弯侧前壁处可见一3.0×4.0cm的溃疡，边缘粘膜呈肿块样隆起（A），组织病理为低分化腺癌（B，HE×）

皮肤组织病理：右侧口角皮损示上皮过度角化，乳头瘤样增生，棘层增厚；右侧腹股沟皮损示表皮过度角化，呈锯齿状乳头瘤样增生，棘层增厚，基底层色素增加；上胸部皮损示表皮过度角化，乳头瘤样增生，棘层增厚，增生表皮底部与两侧正常皮肤在同一水平线上（图3）。

图3皮肤组织病理：（A）右侧腹股沟皮损示表皮过度角化，呈锯齿状乳头瘤样增生，棘层增厚，基底层色素增加(HE×)；(B)上胸部皮损示表皮过度角化，乳头瘤样增生，棘层增厚，增生表皮底部与两侧正常皮肤在同一水平线上(HE×10)；（C）右侧口角皮损示上皮过度角化，乳头瘤样增生，棘层增厚(HE×40)。

诊断

恶性黑棘皮病伴Leser-Trélat征

陈思远医生点评

黑棘皮病临床表现以好发于颈、腋、腹股沟等皮肤皱褶处色素沉着、角化过度、绒毛状或乳头状增生为特征,组织病理主要表现为表皮角化过度及乳头瘤样增生。Schwartz将其分为8型：良性型、肥胖型、恶性型、综合征型、肢端型、单侧型、药物诱发型和混合型。

恶性型黑棘皮病是一种伴有内脏恶性肿瘤的，以皮肤色素沉着、角化过度、疣状增生为特点的少见皮肤病。其好发于青春期或中老年，均伴发内脏恶性肿瘤，常发生于胃肠道、肺及乳房,以腺癌最为多见。

Leser-Trélat征是指突发性和大小、数量迅速增多，伴有瘙痒的脂溢性角化病，组织病理改变与普通脂溢性角化病皮损相同。目前认为Leser-Trélat征是内脏肿瘤的一种体征，与恶性黑棘皮病伴发者罕见。

本例患者为69岁男性，有突发性、泛发性脂溢性角化病皮损，并发黑棘皮病改变,皮损组织病理改变符合脂溢性角化病和黑棘皮病，就诊时胃镜检查和活检发现贲门-胃底低分化腺癌，结合病史，诊断恶性型黑棘皮病伴发Leser-Trélat征。

恶性型黑棘皮病的发病机制不明，研究认为与恶性肿瘤产生嗜表皮因子、表皮生长因子、血小板衍生生长因子等促生长因子有关，尤其是与转化生长因子α（TGF-α）相关。TGF-α能够通过内分泌途径刺激角质形成细胞的生长，且其表达和肿瘤的发展呈正相关。肿瘤通过内分泌途径使TGF-α大量分泌，刺激角质形成细胞过度增生，致表皮增生。

恶性型黑棘皮病无特效疗法，皮疹的轻重常与肿瘤的发生、发展密切相关,手术切除或化疗可明显改善皮肤症状。本例患者诊断明确后行胃癌根治术，术中可见胃小弯靠贲门有一6.0×7.0cm质硬肿块，黏膜面3.0×4.0cm溃疡，沿胃小弯肝十二指肠韧带、腹腔干周围、胰腺上缘沿腹主动脉淋巴结肿大融合成团，余未见异常。术后皮损有所减轻，双眼睑缘和唇红区乳头瘤样增生皮损逐渐脱落（图4）。

图4患者胃癌根治术后3周，双眼睑缘乳头瘤样增生皮损（A）及唇红区乳头瘤样增生皮损（B）有所脱落减轻。

恶性型黑棘皮病是一种伴肿瘤性皮肤病,预后较差，在临床工作中若发现黑棘皮病患者应提高警惕,并行系统检查，及时发现潜在内脏肿瘤疾病，尽早治疗。