实战说经方这么少见又难治的毛发

毛发红糠疹是一种少见的病因不明的慢性炎症性丘疹鳞屑性皮肤病，其临床特征为毛囊角化性丘疹、橙红色鳞屑性斑块和掌跖角化，病情严重者可发展为脱屑性红皮病。

毛发红糠疹的发病率为1/~1/0.该病对患者生活质量产生明显的影响，西医在治疗本病方面并无特效药，临床治疗较为棘手。

这么少见又难治的皮肤病，让我们看看如何用中医治愈它？

X，男，31岁，因“全身起红斑丘疹脱屑2月多”于-07-12来诊。

患者2个月多前无明显诱因开始出现皮肤起红斑丘疹脱屑，初起皮损以面部为主，医院就诊，按“皮炎、脂溢性皮炎”治疗效果不佳，渐发展至躯干、四肢。-06-27医院皮肤病理活检提示“角化过度，角化不全，棘层肥厚，真皮浅层水肿，血管增生、扩张，血管壁增厚，内皮细胞肿胀，管周可见炎细胞浸润”。经检查诊断为：毛发红糠疹。

先后曾予转移因子胶囊、地奈德乳膏、阿维A胶囊、复方甘草酸苷胶囊等治疗未效，皮损逐渐蔓延至全身。患者辗转求医，然了无寸效，痛苦万分，曾一度有轻生念头。经人介绍千里求医，寻求治愈难疾的希望。

面部四肢弥漫性潮红，躯干散在红斑，大量脱屑，皮肤烧灼感明显，伴瘙痒，手足掌明显角化增厚皲裂干燥，甚则干裂出血。出汗明显减少，疲倦，睡眠一般，夜间皮肤瘙痒影响睡眠。胃怕冷，无胃胀，食凉易腹泻，大便3次/日，量少，基本成形。近日咽部痰多。舌暗、胖大，苔白厚腻，脉弦。

西医诊断：毛发红糠疹

中医诊断：狐尿刺

患者全身皮损处弥漫潮红、灼热，皮肤干燥脱屑，甚则干裂出血，为阳明证；疲倦、胃怕冷，食生冷易腹泻、大便次数多、舌胖大，苔白厚，为太阴证，综合病机为阳明太阴合病，治则当以清营凉血、清热解毒为主，佐以温中化湿。方用犀角地黄汤合黄连解毒汤加薏苡仁、干姜、苍术、紫草、白鲜皮、白茅根，配合中药外洗，以疏散风热、凉血透热、燥湿祛风止痒，并局部用麻油调敷以润肤。

处方如下：

水牛角45g生地黄20g赤芍15g牡丹皮15g黄连5g炒黄芩10g黄柏10g炒栀子10g薏苡仁45g干姜6g紫草30g白茅根30g白鲜皮30g苍术15g，14剂，每日一剂，水煎内服。

外用方：

1.菊花g金银花90g侧柏叶g连翘30g苦参45g炒僵蚕20g14剂，每日一剂，水煎外洗。

2.黄连颗粒6袋青黛颗粒3袋紫草颗粒3袋，14剂，碾末麻油调敷患处。

-08-25二诊：

已停用所有西药。服上药后面颈部躯干红斑大部分消退，手足掌角化增厚、皲裂干燥仍较甚，时瘙痒。

病已中的，患者心中稍感宽快，然突染恶疾，情绪压力仍较大，摸其脉弦，观其形体壮实，皮肤偏暗黑，考虑夹有少阳证，故予前方合柴胡加龙骨牡蛎汤加味。

处方如下：

水牛角45g生地黄20g赤芍15g牡丹皮15g黄连5g黄柏10g栀子10g北柴胡20g黄芩10g法半夏15g党参10g桂枝10g茯苓15g龙骨30g牡蛎30g连翘15g大枣15g紫草30g白鲜皮30g盐刺蒺藜30g生姜10g自备共30剂每日1剂水煎内服

外用:

金银花90g连翘30g苦参45g炒僵蚕20g白鲜皮45g侧柏叶g菊花90g，共三十剂每日1剂水煎外用。

药后病情持续好转，服药至-12-13，皮肤瘙痒已消失，头面颈部躯干上肢皮疹基本消退，前臂小腿遗留深浅褐色色素沉着，踝周皮肤角化增厚减轻，手足角化变薄。足掌部分皲裂。现活动后躯干汗出正常，下肢仍无汗。睡眠改善很多。守前方合桂枝茯苓丸加味活血消斑以改善残留的色素沉着。外用方用量酌情减轻。

处方如下:

生地黄20g水牛角45g赤芍20g牡丹皮15g黄连5g黄柏10g栀子10g紫草30g白鲜皮20g北柴胡18g黄芩10g法半夏12g党参10g桂枝10g茯苓15g煅龙骨30g牡蛎30g大枣15g丹参15g炒僵蚕10g薏苡仁30g燀桃仁10g生姜10g共三十剂每日1剂水煎内服。

外用：

金银花60g苦参30g炒僵蚕20g菊花45g侧柏叶60g地骨皮30g共一十五剂每日1剂水煎外用。

药后病情持续好转，色素沉着斑逐渐消退，全身皮肤完全恢复正常。服药至年八九月份遂停药。

年11月27日电话回访患者，连声说：“非常感谢欧阳医生，真的非常感谢！未见复发，一直很好，欧阳医生真的医术高明，当时我吃药2个月病情都好很多。我后来还介绍很多朋友过去找欧阳医生看呢。”

欧阳老师临床上始终坚持纯中医治疗皮肤病，“先辨六经定主向……次寻方证最难对”，该患者是阳明病为主，然阳明病根据热结状态，又要细辨以白虎汤为代表的阳明经热证、以三承气汤为代表的阳明腑实证、以茵陈蒿汤为代表的阳明湿热证、以及阳明血热证。

阳明血热证为热邪充斥不解，热与血相搏，热灼血络，其血或衄，或下，或结，如《伤寒论》第条“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。”第条“阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”又如第条曰“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结。”

该患者面部四肢弥漫性潮红，躯干红斑，大量脱屑，皮肤烧灼感，伴瘙痒，手足掌明显角化增厚皲裂干燥，甚则干裂出血，为邪热炽盛，邪热与血相搏的状态，属阳明血热证，故以犀角地黄汤合黄连解毒汤泻火解毒、清营凉血救阴。温病名家薛生白说：“大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪，邪解而血自止矣。”患者虽未到热毒伤及血络大出血的程度，但全是弥漫潮红灼热干裂，热邪已伤及营血，依病情用之亦是除热救阴之所亟需，正如叶天士曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”

临床上，尤其是病情复杂、病程长的慢性病，往往出现情绪障碍问题，若能兼顾到情绪方面，临床效果将大大增加，故二诊时合方柴胡加龙骨牡蛎汤。

柴胡加龙骨牡蛎汤，是治疗少阳阳明合病之方，由小柴胡汤去甘草加味演化而来，原文“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，烦惊，故加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神；小便不利、一身尽重，故加桂枝、茯苓通阳化气利小便；谵语，为阳明内热证，加大黄通腑泄热。临证中，应用柴胡剂多是“但见一证便是，不必悉具”，应用柴胡加龙骨牡蛎汤的辨证眼目在“胸满烦惊”，欧阳老师将其引申为神经精神方面症状，包括言语语速快而杂乱、焦虑、紧张、易惊、烦躁、胡思乱想、失眠、多梦、记忆力减退、头痛、耳鸣、甚则狂躁等方面。但应用此方，注意加减，若患者体质弱或没有阳明腑实证，须去大黄不用。

久病必瘀！欧阳老师指出，皮肤病很多都是比较复杂、顽固、缠绵难愈，几乎各类皮肤病均有机会用到祛血剂，但须考察瘀血证据：一是局部皮肤显枯燥、肥厚、甲错、皮疹色暗红、浸润、瘀暗；二是体表脉络青瘀、迂曲；三是舌多瘀斑、瘀点、舌底脉络迂曲暗黑；四是月经色暗、血块多、痛经等。

该患者在病愈后期，皮损局部色素沉着斑，亦是瘀血之证。犀角地黄汤（早期又称芍药地黄汤）本来就能活血消瘀，如《外台秘要》卷二所引内容：“《小品》芍药地黄汤疗伤寒及温病应发汗而不发之内瘀有蓄血者，及鼻衄、吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑者，此主消化瘀血方”。但犀角地黄汤性质偏凉，其活血力度偏弱，故合桂枝茯苓丸以加强活血消斑。

综观老师临证思路，面对复杂病情，既要抓主证，又要灵活顾及兼证，紧扣病机，方证相应，久久为功，方能获佳效。师常曰：“局皮整体勿相忘，整体得调疹得平”！

参考文献：

[1]曾磊等.毛发红糠疹研究进展[J].ChinJLeprSkinDis.Jul,Vol32，No.7:-

[2]赵炳南，张志礼.简明中医皮肤病学[M].中国中医药出版社,,1:

整理：王水金刘奇指导老师：欧阳卫权

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