辜老谈多囊卵巢综合症中医辨证针药论治

第期

多囊卵巢综合征（　　P0lycysticovarysyndrome,PCOS）是临床多发、常见、疑难病，是一种发病多因性，临床表现多态性的内分泌综合征。以月经紊乱，不孕，多毛，肥胖，痤疮，双侧卵巢持续增大，以及雄激素过多，持续无排卵为临床特征。在育龄妇女中发病率高达20%，在无排卵性不孕症患者中约占70%。现代医学常用的药物或手术疗法，因不良反应或并发症问题而存在应用局限性，PCOS已成为严重影响妇女身体健康，临床治疗棘手的妇科疾患之一。针药结合治疗该症，具有一定的优势。

中医学无此病名，根据其临床表现与“月经不调”、“闭经”、“不孕症”等有相似之处，我认为中医用金元时代朱丹溪提出的“窠囊”作为病名符合本病的实质。

一、历代名家对本病的认识

早在二千多年前，中医对女性生殖疾病已有了简单的认识，《周易·九五爻辞》中就有“妇三岁不孕”的记载。《素问·骨空论》说：“督脉者，此生病从少腹上冲心而痛，不得前后为冲疝。其女子不孕癃痔遗溺嗌干”。《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”

汉晋唐时期，提出了疾病的名称，如《金匮要略》“经水不利”，“漏下”，而且把不孕称为“久不受胎”。《脉经》中有“绝孕”，“绝产”，“无子”，“子脏闭”等，还提出“肥人脉细，胞有寒，故令少子。”注意过度肥胖的妇女易患不孕症。《针灸甲乙经》有“绝子”“月水不下”，“经闭不通”，“血闭不通”等描述。《备急千金要方》十分重视无子一病，而且对于原发性不孕和继发性不孕提出了明确的区别，分别称之为“全不产”和“断绪”。

宋金元时期，对于病名概念有了相对明确的论述，把“闭经”病名概念相对固定下来，多称“脉不通”或“经闭”。朱丹溪在《丹溪心法·子嗣》云：“若是肥盛妇人禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎。”首次提出了“肥人不孕”的概念。《女科切要》认为“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”指出肥人闭经的病机是痰湿壅于胞宫所致。

明清时期，对该病的病因病机和治则治法都提出了新的见解。如《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“女子不孕之故，由其伤冲任也，或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”《万氏妇人科》云：“肥人而多食者，为湿痰壅滞，躯脂阻塞。”“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”《景岳全书·妇人规》认为本病“或喜怒伤肝，气逆而血留。或忧思伤脾，气虚而滞，或积劳积弱，气弱不行，总由动血之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成瘀矣。”《傅青主女科》认为素体脾胃虚寒是妇人形体肥胖而致生殖功能障碍的根本，指出“妇人有素性恬淡，饮食少则平和，多则难受，或作呕泄，胸膈胀满，久不受孕，人以为禀赋之薄也，谁知是脾胃虚寒也。”

二、病因病机。

（1）病因

pcos的病因与先天遗传，后天饮食，生活方式，情志因素及体质因素等有关。

1、先天因素。先天禀赋不足，肾精亏虚，精不化气，肾气不足，精血匮乏，冲任亏虚，血海不能按时满溢，或满溢不多，遂致月经后期量少，甚至闭经或冲任虚衰，胞脉失于温煦，不能摄精成孕，或肾阳蒸腾气化失司，津液代谢失常，水湿内停，聚而成痰，痰湿流经下焦，痰瘀壅塞胞宫，遂致月经后期或闭经、不孕。

2、后天因素。脾为后天之本，若身体肥胖或恣食肥甘厚味，或饮食不节，损伤脾胃，脾虚痰湿内生，或肾阳虚，气化失司，脾阳失于温煦，水液代谢失常，湿聚成痰，痰湿下注壅塞冲任气血，使运行受阻，血海不能按时满溢，遂致月经后期，甚至闭经。或冲任失司，肥脂满溢，闭塞胞宫而致不孕，或痰湿脂膜积聚体内蕴结，致使体胖、多毛。

3、情志因素。七情过度皆可导致气血不调，影响受孕，其中忧愁思虑可伤脾，脾失健运，痰湿内生，气机不畅，胞脉受阻，则难于摄精成孕。素性忧郁，情志不畅或易怒伤肝，肝失疏泄，气机阻滞或致气滞血瘀，则出现月经量少，不孕，乳房胀痛等。

4、体质因素。本病患者的体质类型有三种：痰湿质，气郁质和血瘀质。痰湿体质的人多因饮食失节，嗜食肥甘厚味，起居异常，致脾胃运化功能失常，气血化源不足。水湿内停，聚而成痰，结壅胞宫而致月经不调，壅塞肌肤而致肥胖，多毛。气郁质和血瘀质的人，多因情志不遂，肝失疏泄，气机失调而致血淤不通，表现为闭经，不孕，多毛，黑棘皮症等，朱丹溪首次明确提出“痰挟瘀血，逐成窠囊”的痰瘀相关说，是对本病病因的绝妙阐述。

（2）病机

1、证类病机

（1）肾虚致瘀。若先天禀赋不足，肾气亏虚，不能生精化血，精亏血少，运行迟滞而致血瘀。若肾阳虚衰，寒从内生，虚寒滞血，冲任受阻，则出现月经稀发，闭经，不孕，多毛，痤疮等。

（2）肾虚肝郁。乙癸同源，肝肾同居下焦，为母子之脏。肾藏精，肝藏血，精血互生，若肾阴虚，精亏血少，水不涵木，肝失血养，气机失调，则肝郁气滞，气滞则血瘀，因虚致郁，因郁致瘀，冲任受阻而致本病。

（3）脾虚痰湿。脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微及水湿，升消降浊，脾又为生痰之源，若脾胃虚弱或饮食劳倦，或忧思过度，脾气虚衰，升降失常，运化功能减弱，水湿代谢失常，则停聚为痰，痰浊阻滞胞宫，从而引起生殖功能障碍。

（4）痰瘀互结。痰积致瘀，瘀病生痰，壅结于体内，痰夹瘀血，遂成窠囊，可导致月经不调，闭经，症瘕，导致生殖功能障碍。

2、病位。

主要在胞宫，肌肤，与冲任二脉，与肝、脾、肾关系较为密切。

3、病性

本虚标实，虚中夹实，PCOS多属虚证，以肾虚为主，可见肝肾阴虚，脾肾阳虚，PCOS之标为气滞，血瘀，痰湿，痰瘀。

4、病势

PCOS有轻重同势的不同。一般来说，青春期是女子生机最旺盛的时期，与肝主升发的生理特征符合，各种因素影响肝的条约达和疏泄功能，加之少女天癸初至，肾气未充，精血乏源。青春期发病有二个类型病机特点：一是肝经郁气，疏泄失调；二是先天肾气未充，天癸乏源。育龄期是天癸旺盛时期，发病主要为后天调养不足，虚实夹杂，病程较长，病势重，较难治疗，绝经前后天癸将竭，肾气衰，并伴随糖尿病，高血压，高血脂症，子宫内膜癌等远期病症，更加难治。

5、病机转化

导致PCOS的病机是本虚标实，肾虚是本病的病机本质，肝郁，脾虚以及气血失调也是本症的主要病机，痰瘀是本病的标实之所在。

肾虚为本，虚则无有不滞。肾经必有血瘀，冲任瘀滞，经脉受阻，肝郁日久气滞血瘀，或肝郁克脾，脾失健运，水湿内停，痰瘀日久酿成积聚症瘕，关键在于“肾—天癸—冲任—胞宫功能失调，痰壅胞宫，卵巢胰岛素抵抗，其生物学效应为卵巢机能自主亢进，这是PCOS病变的核心。痰瘀瘀滞于胞宫，表现为闭经，不孕，卵巢多囊改变等症状，而痰浊流注肌肤表现为肥胖，多毛，黑棘皮症。针药治疗的关键纠正卵巢胰岛素抵抗，使雌激素和雄激素的水平恢复平衡。

三、治则和治法

1、治则：寒者温之，热者清之，虚者补之，实者、郁者泄之。

2、治法：

（1）温肾健脾：凡肾阳不足，命门火衰者，可导致月经后期，闭经等，治宜温补肾阳。若肾阳虚衰不能温煦脾土，致脾失健运，气血生化无源，可导致闭经，阳虚不能化水致湿聚痰凝，阻滞冲任，也可致闭经，故温内寒主要指温脾肾之阳。

（2）调气开郁：肝脾主血，肺主气，肾主水，一有郁结，则诸经受伤，始起，或先或后，或多或少，久则闭绝不行，治宜调气开郁。

（3）活血化瘀：活血祛瘀法在历代都备受重视的治法之一。本法可提高生殖能力。

（4）燥湿化痰：治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本。

（5）健脾益气：妇人的血为本，血旺则经调。论治虚证，闭经重视调理气血，而脾胃为气血生化之源。

四、常用方剂

1、肾虚肝郁

（1）香棱丸；（2）鳖甲丸；（3）牡丹散；（4）调经汤；（5）开郁种玉汤；（5）秘元煎。

2、脾肾阳虚

（1）并提汤；（2）温胞饮；（3）暖宫丸；（4）加减八物汤；（5）十全大补汤；（6）调经丸；（7）加减补中益气汤。

3、痰瘀互结

（1）涤痰汤；（2）六君子汤；（3）苍附六君汤；（4）地骨皮汤；（5）苍附导痰丸；（6）沉香鳖甲散；（7）启宫丸。

加减：痰湿质可加入健脾化痰利湿之药，如苍木，白术，茯苓，薏苡仁等。瘀血质可加入活血化瘀之品，如山楂，桃仁，红花，元胡，五灵脂，当归，川芎等。气郁质可加入疏肝理气之品，如香附，青皮，佛手，钩藤，皂角刺等。

五、诊断要点

1、病史：病发于青春期，渐现月经稀发，闭经，或月经频发，淋漓不净。

2、症状：（1）月经不调，闭经，崩漏；（2）不孕。

3、特征：（1）多毛；（2）痤疮；（3）肥胖；（4）黑棘皮症。

4、辅助检查：（1）BBT测定单相型；（2）B超；（3）生殖内分泌激素测定；（4）诊断性刮宫；（5）腹腔镜检。

六、中医辨证论治

1、要点：本病辨证应当分青春期和育龄期两个阶段，按照月经病的辨证要点，抓住月经的期，量，色，质和全身症状加以辨证，区分寒热虚实。

2、治疗原则：青春期重在调经，以调畅月经为先，恢复周期为本。闭经者，虚则补而通之，实则泄而通之。育龄期患者，调经意在种子。

3、辨证分型治疗

（1）肾虚血瘀型

证候：月经稀少，渐至闭经，婚久不孕，多毛，面部痤疮，伴腰酸腿软，头晕耳鸣，性欲淡淡，阴道干涩疼痛，口干心烦，便秘，舌质黯红或紫黯，舌边有瘀血，脉沉细。

治法：补肾活血，调理冲任。

方药：左归丸《景岳全书》加减：熟地，山药，山茱萸，杞子，川牛七，菟丝子，丹参，黄芪，山楂。

加减：1）若子宫发育不良，应加入血肉有情之品，如紫河车，鹿角片或鹿茸，配以活血之桃仁，丹参，茺蔚子补肾活血，通补奇经以助子宫发育；2）若性欲淡漠者，加淫羊藿，仙茅，巴戟天温肾填精，并可用当归生姜羊肉汤；3）肾阳虚，稍加入活血之川芎，当归，桃仁，赤芍，三七等补能活血，可提高生殖功能；4）若见潮热汗出者，加丹皮，黄芪，大便干结者加制大黄，卵巢对称性增大者加炮甲珠，山慈菇，皂角刺。

常用中成药，桂枝茯苓胶囊，每次3粒，每日3次。

针灸：辜氏盆腔8针。（气海，中极，气门（双），子宫（双），三阴交（双））。

加减：肾虚加太溪，命门。头晕耳鸣加百会，腰膝酸软者加腰眼，阴谷，气滞血瘀者合谷，血海，太冲。每日1次，20日为1个疗程。

我认为,中医药治疗PCOS重在促进排卵,而促排卵的关键在补肾.根据月经周期卵泡发育的不同阶段,采取促进卵泡成熟和排卵两个主要步骤,排卵前期即在月经周期前12天,以补肾精为主,用我拟定的促排卵汤(菟丝子,西洋参,当归,熟地,川芎，白芍，杞子,淫羊藿,巴戟天，附子，炙甘草，鹿角霜)。排卵前后需补肾活血，补肾加活血可提高排卵率，用我拟定的补肾排卵汤（鹿角霜，淫羊藿，女贞子，墨旱莲，杞子，覆盆子，山药，丹参，紫河车）。连用5天。

2、肾虚肝郁型

证候：月经后期量少甚至闭经，婚久不孕，多毛，痤疮。伴有头昏，腰酸，郁郁寡欢，带下量少，阴道干涩，便溏，乏力，多痰，怕冷，乳房胀痛，心烦，或少量溢乳，经行腹痛，舌暗红苔白，脉弦。

治法，补肾疏肝，理气调经。

方药：调肝汤《傅青主女科》或开郁种玉汤（（傅青主女科））：当归、白芍、白术、茯苓、花粉、丹皮、香附。加减：当归，白芍，山药，山茱萸，巴戟天，泽兰，香附，制首乌，郁金。

加减：1）若腹部发冷加肉桂；2）少腹胀痛加乌药，元胡；3）神疲乏力加党参，黄芪；4）大便溏泄者加补骨脂，炒白术；5）形体肥胖者加生山楂，法半夏；6）有化热之象心烦，口干，小便黄，加丹皮。栀子。

针灸：关元，三阴交，太溪，太冲，子宫。

配穴：肾俞，肝俞，足三里，合谷，气冲，太溪，地机，血海。（辜氏窠囊6穴：天枢，血海，归来，气冲，地机，三阴交）

每周3次，4周为一个疗程，连续治疗3个疗程。

3、脾虚痰湿型

证候：婚久不育，形体肥胖，经行后期，甚是闭经。伴有带下量多，色白质黏无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮，腰痛如折。畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，大便溏薄，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉滑。

治法：温肾健脾，燥温化痰，理气调经。

方药：启宫丸。

神曲，川芎，苍术，香附，法半夏，陈皮，茯苓，甘草，山药，仙芽，淫羊藿。

加减1）若痰湿内盛，胸闷气短者，酌加瓜蒌，石菖蒲宽胸利气以化痰湿；2）心悸加远志。3）月经后期或闭经者，加鹿角胶，淫羊藿，巴戟天。

常用中成药：金匮肾气丸。

针灸：肾俞，脾俞，足三里，合谷，三阴交，丰隆。

配穴：次髎，关元，中极，可用温针，每日1次，7次为一疗程，连续治疗3个疗程。

4、痰瘀互结型

证候：婚久不孕，月经失调，多毛，痤疮。伴带下量多，色白质清稀，或胸胁满闷，或呕恶痰多，神疲嗜睡，头晕目眩，怕冷或腹冷。经行小腹胀痛拒按，块下痛减，甚则经闭不行，或性情抑郁，经前烦躁易怒，舌黯红，边有瘀血，脉弦细。

治法：补肾化痰，活血祛瘀

方：少腹逐瘀汤《医林改错》加减

巴戟天，仙茅，杜仲，当归，川芎，小茴香，吴茱萸，元胡，五脂，蒲黄，赤芍，青皮，皂刺，贝母。

加减：1）若胸闷呕恶等去菟丝子，加厚朴，竹茹，葶苈子；2）热而无寒者，去附子，肉桂。痰郁化热加黄芩，鱼腥草；3）顽痰加昆布，海藻，肾虚加杞子，山茱萸，肉苁蓉。

中成药：少腹逐瘀丸，每次1丸，每日2次。

针灸：脾俞，肾俞，关元，足三里，丰隆，照海。

配穴：悬钟，太溪，大赫，气穴。

隔日治疗1次，4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

5、肝胆湿热型

证候：月经稀发，量少，甚至经闭不行，或月经紊乱，淋漓不断，带下量多色黄，外阴搔痒，面部痤疮，毛发浓密，腰胁乳房胀痛，便秘溲黄，舌红苔黄腻，脉弦。

治法：清热利湿，疏肝调经。

方药：龙胆泻肝汤《太平惠民和剂局方》加减：

龙胆草，木通，泽泻，柴胡，车前子，生地，甘草，当归，栀子，黄芩，皂刺，赤芍。

中成药：龙胆泻肝丸。

针灸：关元，气海，归来，三阴交，阴陵泉，太冲，子宫，中极。

每天1次，连服20天。

7，护理与调摄

1、生活调理

（1）生活方式调整。肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5%或更多。就能改变或减轻月经紊乱，多毛，痤疮等症状并有利于不孕的治疗。

（2）起居有常。不过度劳逸，性生活要适度，一般3-5天一次为宜，避免伤精耗阴。

（3）注意摄生，经期血室正开，邪气易趁虚而入，客于胞宫胞脉，应保持经期用品及外阴的清洁。同时禁房事，避免游泳，盆浴及坐药，以防生殖器炎症的发生，影响妊娠。

（4）增强体质。做好计划生育，减少或避免流产及手术损伤。

（5）学会测基础体温，掌握排卵规律，有利于调整月经周期及受孕。

（6）戒烟限酒。吸烟可干扰或破坏卵巢的正常功能，酒精可抑制精子的活动能力及形态，使受孕机会明显减少。

2、饮食调理

饮食调节在PCOS的调护中尤为重要。饮食宜清淡而富有营养，忌食辛辣厚味之品，注意饮食调理，对改善患者内环境有重要作用。

3、情志调理

情志调和，气血流畅，冲任盈溢有度，胎孕乃成。若情志不遂，恚怒伤肝，肝郁气滞，疏泄失常，往往影响冲任而难受孕。因此，患者应保持心情舒畅，情绪乐观，性格开朗，积极配合治疗，做到治病，懂病，发挥其主观能动性，解除精神压力，促进疾病治愈。

本人临床医案：李某，女，25岁，末婚，半年月经末来潮。于年10月26日就诊。刻诊：闭经半年，全身多毛，以性毛为著，形体肥胖，疲乏无力，舌质淡，苔白微腻，脉沉滑。中医诊断：窠囊（痰湿型）。西医诊断：多囊卵巢综合症。治法：祛痰利湿。中药方启宫丸加减：神曲15克，川芎15克，苍术10克，香附10克，胆星12克，枳实12克，法半夏12克，陈皮10克，茯苓15克，甘草10克，水煎服，每日1次，连服10天。针灸用我拟定的盆腔8针（气海、中极、气门双、子宫双、三阴交双）电针疏波，每日1次，每次20分钟。经针药治疗10天后月经正常来潮。