女性生殖系统58分

五、子宫肌瘤合并妊娠

较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产。红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。

子宫内膜癌

是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女

一、病因

1.雌激素刺激增加如口服避孕药

2.体质因素一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征

4.遗传因素

二、癌前病变

内膜上皮内瘤样病变（CIN）分为IIIIII级，和宫颈癌一样

病理

子宫内膜癌分为以下类型：内膜样腺癌、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等内膜样腺癌最常见的病理类型

四、转移途径主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移，晚期可出现血行转移。

分期

苗老师的原创歌决：

一期宫体累小半是B期二期宫颈累A腺B质累三期局部转浆膜附件A扩散阴道B盆腔腹主C

四期远处移

　　I期　肿瘤局限于子宫体一期宫体累　　IA　肿瘤局限于子宫内膜IB　肿瘤浸润深度≤1/2肌层小半是B期IC　肿瘤浸润深度1/2肌层 　　Ⅱ期　肿瘤侵犯宫颈，但未超出子宫二期宫颈累 　　ⅡA　仅宫颈内膜腺体受累A腺　ⅡB　宫颈间质受累B质累 　　Ⅲ期　局部和（或）区域转移三期局部转　　ⅢA　肿瘤浸润至浆膜和（或）附件，腹水/腹腔冲洗液细胞学阳性浆膜附件A 　　ⅢB　肿瘤扩散至阴道扩散阴道B 　　ⅢC　肿瘤转移至盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结盆腔腹主C 　　Ⅳ期四期远处移　　ⅣA　肿瘤浸润膀胱和（或）直肠黏膜　ⅣB　远处转移（不包括阴道、盆腔腹膜、附件及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移）

临床表现表现特点：绝经后阴道不规则流血

七、诊断

1.首选：超声检查2.确诊：分段诊刮

八、治疗手术治疗

I期：切除子宫加双侧附件II期：广泛性全子宫加双侧附件切除加淋巴结清扫和肿瘤细胞减灭术

卵巢肿瘤卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，卵巢恶性肿瘤死亡率是妇科恶性肿瘤中最高的。

组织学分类及分级

1.组织学分类

（1）上皮性肿瘤：主要来源于卵巢表面的生发上皮

①浆液性向输卵管方向转移②黏液性向宫颈粘膜方向转移③子宫内膜样肿瘤向子宫内膜方向转移

（2）生殖细胞肿瘤来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，如无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌，只要记住什么什么胎啊、胚、绒毛、无性这些东西，都是生殖细胞肿瘤

（3）性索间质肿瘤如颗粒细胞瘤（4）转移性肿瘤如库肯博克瘤（它是胃癌种植转移过来的）

二、卵巢恶性肿瘤转移途径主要的转移方式是直接蔓延及盆、腹腔播散种植。淋巴道也是重要的转移途径

病理

1.卵巢上皮性肿瘤

（1）浆液性囊腺瘤是最常见的类型①浆液性囊腺瘤是良性，多为单侧。②浆液性囊腺癌是恶性，多为双侧。

粘液性囊腺瘤多为单侧，体积较大或巨大。多房，充满胶冻样粘液，卵巢内膜样肿瘤特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌

2.卵巢生殖细胞肿瘤好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60%～90%。

（1）畸胎瘤成熟的畸胎瘤为良性，又称皮样囊肿，是卵巢中最常见的良性肿瘤。

高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，可以分泌甲状腺素，引起甲亢未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。（越长越良性）

无性细胞瘤放疗特别敏感，无需手术。

内胚窦瘤患者血清AFP浓度较高，是诊断及治疗监护的重要标志物（己经出现过三次AFP了，在内科里的AFP代表肝癌，在产科里的AFP代表胎儿神经管畸型，在妇科的AFP，那就是内胚窦瘤）

卵巢性索间质肿瘤

(1)颗粒细胞瘤能分泌雌激素。常合并子宫内膜增生过长，可发生腺癌

（2）卵泡膜细胞瘤也能分泌雌激素

（3）纤维瘤可伴有胸腹水。（也叫梅格斯综合征）

4.卵巢转移性肿瘤任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性癌有乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道以及其他脏器等。

四、诊断

B超是最常用的辅助检查。

肿瘤标志物：CA（上皮性卵巢癌）、AFP（内胚窦瘤）、HCG（原发性卵巢绒癌）、雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、睾酮（睾丸母细胞瘤）

五、并发症蒂扭转、破裂、感染、恶变四大并发症。

蒂扭转为常见的妇科急腹症常发生于皮样囊肿，多在体位改变时发生，典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，妇科检查触及肿物张力大，压痛，尤以瘤蒂部压痛明显。蒂扭转一经确诊马上手术，术时应在蒂根下方钳夹，再将肿瘤和蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。

第17节：妊娠滋养细胞疾病

葡萄胎

一、发病相关因素

1.完全性葡萄里面全是葡萄，没有正常的胚胎组织，是卵细胞自身复制成为二倍体。完全性葡萄胎的染色体核型90%为46XX，但也有10%的染色体来自于父系，其核型为46XY。

2.部分性葡萄胎里面除了葡萄，还有部分的胚胎组织。90%以上为三倍体，由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精了，这样就多出了一套来自父方的染色体。

二、临床表现

1.子宫异常增大大于停经月份2.血清HCG水平异常升高3.卵巢有包块为卵巢黄素化囊肿

三、诊断

子宫大于停经月份+血清HCG水平升高=葡萄胎

B型超声检查显示宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状、小囊泡或蜂窝状”。（出现这个也提示葡萄胎）

四、治疗

1.一但确诊，在备血下清宫，刮出物必须送病理学检查。

2.卵巢黄素化囊肿一般不需处理，葡萄胎清除后可自行消退。

3.预防性化疗具有下列高危因素的

①β-HCG值过高②子宫明显大③卵巢黄素化囊肿直径px④年龄40岁记住四个大就可以了

4.子宫切除术有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术

5.自然转归与随访

①葡萄胎清宫后每周1次行β-HCG定量测定，还有胸片。②每次随访应注意有无异常阴道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状。必须随访2年；

③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套；

妊娠滋养细胞肿瘤

包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤

一、病理

1.侵蚀性葡萄胎葡萄胎侵蚀到子宫肌层，里面有绒毛结构或退化的绒毛阴影。葡萄胎清宫后6个月内发病。

2.绒癌肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。葡萄胎清宫后6个月以后发病。

名字里有绒的反而没有绒毛结构，名字里没有绒毛（侵蚀性葡萄胎）的反而有绒毛结构。

二、临床表现及诊断

1.绒癌主要经血行播散。最常见的转移部位是肺，所以复查用X片；其次是阴道。

2.超声检查：肌层内可见无包膜的强回声团块

3.组织学诊断滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查，可通过刮宫标本进行组织学诊断。

滋养细胞肿瘤解剖学分期：Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期附件；病变扩散，但仍局限于生殖器官Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移

三、治疗侵袭性葡萄胎和绒癌治疗以化疗效果最好。方案：更生霉素（KSM）+氟尿嘧啶（5-Fu）

第18节：生殖内分泌疾病

一、功能失调性子宫出血（宫血）：不包括气质型的病变；

分为无排卵性功血和排卵性功血两类

一、无排卵性功能失调性子宫出血

1.病因一般好发于青春期和更年期（两头的病人），由于卵巢出问题不排卵了，也就没有黄体出现，这样体内就只有雌激素而无孕素，这样子宫就一直处于增生期，而无分泌期，增生程度取决于雌激素水平，到了一定限度后内膜才脱落，形成月经。所以月经的周期是不规则的。

2.病理

（1）子宫内膜增生症

1)单纯型增生2）复杂性增生腺体增生明显，曾背靠背现象3）不典型增生属癌前病变。

（2）增生期子宫内膜

（3）萎缩型子宫内膜

3.临床表现最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一且出血量多少不一，出血期无下腹疼痛。

这里注意与子宫肌瘤引起子宫出血相鉴别，子宫肌瘤引起子宫出血的周期是规则的。

4.诊断及鉴别诊断

诊断性刮宫：为已婚患者首选方法。又可以诊断，同时又可以止血。

基础体温测定：是检查卵巢功能最简单的方法

5.治疗（1）青春期止血、调整周期、促排卵为主（2）绝经过渡期止血、调整周期

止血：通过药物建立人工周期，可采用雌孕激素序贯疗法或雌孕激素联合疗法促排卵：常用药枸橼酸氯米芬（CC）

二、排卵性功能失调性子宫出血

1.黄体功能不足指有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，黄体周期缩短，相应的月经周期也缩短了。

2.子宫内膜不规则脱落萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全，由于黄体萎缩不全，那么黄体期就延长，子宫内膜就一直处于分泌期，甚至第二个周期的增生期到来，分泌期还没结束，所以就形成了一个增生期与分泌期同时存在的情况，这一时期主要是在月经后5-6日，所以这个时候行诊刮最合适。表现为月经周期正常，但经期延长。

二、闭经闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经是指女性有正常的第二性征发育，

但年满16岁仍无月经来潮；继发性闭经是指以往曾建立规律月经，但因某种病理原因而出现月经停止6个月以上。

一、病因分类

1.子宫性闭经由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。如Asherman综合征是最常见的子宫性闭经。

2.卵巢性闭经会导致雌孕激素分泌减少，TSH反馈性的增多。

3.垂体性闭经TSH降低，如高泌乳血症。4.下丘脑性闭经最常见的一类闭经。

二、诊断及诊断步骤

一个闭经的病人到底是哪里出问题，就要从子宫到下丘脑一步步往上查，具体步骤如下

三、处理跟据病因治疗溴隐亭：适于高催乳激素血症者

三、多囊卵巢综合征有三大症状：持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症。

临床表现：

1无排卵月经失调与不孕2.高雄激素多毛、痤疮不同程度的多毛，阴毛分布呈男性型，伴有面部痤疮。3.还可以有肥胖、黑棘皮症等表现

治疗：纠正月经紊乱，建立排卵性月经周期，改善生殖功能，达到妊娠目的，降低血雄激素水平，促排卵。

四、绝经综合征绝经综合征是指绝经前后妇女出现性激素波动或减少，所致的一系列躯体和精神心理症状。

病因：为性激素减少。治疗补充性激素

第19节：子宫内膜异位症及子宫腺肌病

子宫内膜异位症

一、概念与病因

子宫内膜异位症又叫巧克力囊肿，指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。

二、病理

由于子宫内膜跑到其它地方去了，但是它仍然受雌孕激素的影响发生增生和出血，导致机化、粘连，形成像巧克力样囊肿。

卵巢内异症是子宫内膜异位症最常见的部位。

三、临床表现

1.继发性痛经2.呈进行性加重3.宫腔不大

4.典型体征为子宫后位，后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节

四、诊断腹腔镜检查：是目前诊断内异症的可靠方法（金标准）还可以用病理组织学检查

五、处理

目的是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发

1.药物治疗人为的使用性激素，产生假孕效果，使异位的子宫内膜蒌缩

2.手术治疗用于有卵巢子宫内膜异位囊肿保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者

子宫腺肌病具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。

临床表现：继发性痛经、进行性加重、子宫呈均匀性增大或局限性隆起（注意子宫内膜异位症子宫不大）

检查：B超是最常用的检查，可以看到子宫增大

CA可有轻度增高，对子宫腺肌病的诊断也有意义。内膜异位症的表现＋子宫增大＝子宫腺肌病

治疗：症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术

子宫脱垂

一、概念与病因

子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常伴有阴道前壁和（或）后壁脱垂。是由于牵拉子宫的主韧带受损所导致的。两类人好发：分娩期损伤和分娩后重体力劳动

二、临床分度

Ⅰ度：轻型宫颈外口尚未达到处女膜缘重型宫颈外口已达处女膜缘

Ⅱ度：轻型宫颈已脱出于阴道口外重型部分宫体已脱出至阴道口外

Ⅲ度宫体全部脱出至阴道口外。

三、临床表现

Ⅰ度患者多无自觉症状，Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感。

四、处理及预防

无症状者不需治疗。有症状者采用保守治疗或手术治疗、

手术治疗：

1.阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ度、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。

2.曼氏（Manchester）手术：阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术，适用于年龄较轻，希望保留子宫的Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。

3.经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂、年龄较大、不需保留子宫的患者。

尿瘘尿瘘是指生殖道与泌尿道之间有异常通道，尿液也就随这个通道进入生殖道。

一、临床表现1.漏尿主要的临床表现2.其他继发症状外阴皮炎，尿路感染，闭经等

二、治疗以手术治疗为主

第21节：不孕症与辅助生殖技术

一、不孕症的概念和分类指夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕，就是不孕症

二、不孕症病因

1.女性不孕因素以输卵管因素和排卵障碍常见。其它的还可以有外阴与阴道因素、宫颈因素、子宫因素

2.男性不孕因素主要是精液异常与输精障碍。

三、不孕症检查与诊断

1.卵巢功能检查础体温测定（判断无排卵最简单的方法）、阴道脱落细胞及宫颈黏液检查（出现椭圆体说明有排卵）、月经期前子宫内膜活组织检查（最好在月经周期的26-27天，因为这时内膜处于分泌期）、垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵（一般题干里出现月经规律，就是提示有排卵）及黄体功能等。

2.子宫输卵管造影（HSG）及输卵管通畅试验，检查输卵管是否通畅

四、不孕症治疗

治疗原则是针对病因治疗

无排卵患者可以诱发排卵，常用药枸橼酸氯米芬（CC）

五、辅助生殖技术概念、方法

1.精子来源必须保密2.一个人最多只能献5个精子

第22节：计划生育

宫内节育器避孕

一、种类

1.惰性宫内节育器（第一代IUD）就是阻碍受精卵着床。

2.活性宫内节育器（第二代IUD）其内含有活性物质如铜离子、激素及药物等

（1）含铜宫内节育器：目前是我国应用最广泛的IUD。带铜T形宫内节育器（TCu-IUD）：是目前临床常用的宫内节育器。还有带铜V型宫内节育器（VCu-IUD）避孕效果较好，但是较易引起出血

（2）含药宫内节育器：包括含孕激素IUD（曼月乐）和含吲哚美辛IUD。

二、避孕机制

避孕机制主要有杀精毒胚作用和干扰着床。

三、放置与取出节育器可以一般放置15年

1.宫内节育器放置术

禁忌证：

①妊娠或妊娠可疑。②生殖道急性炎症。③严重的全身性疾患。④生殖器宫肿瘤。

⑤生殖器官畸形。⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。⑦有铜过敏史。

⑧宫腔.5px或＞px。⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血。

放置时间：月经干净3～7日无性生活，人工流产后可以立即放置，剖宫产后半年放置。

术后注意事项及随访：术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴等

2.宫内节育器取出术

适应证：计划再生育或不需避孕，放置期限已满需更换，绝经过渡期停经1年内。

禁忌证：并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD。

取器时间：月经干净后3～7日为宜（和带环时间一样）

四、不良反应 　　

不规则阴道流血是放置IUD常见的副反应

五、并发症

节育器异位、节育器嵌顿或断裂、节育器下移或脱落、带器妊娠

甾体激素药物避孕

激素成分是雌激素和孕激素。

一、避孕机制

主要有抑制排卵、改变宫颈黏液性状、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管的功能。

二、适应证及禁忌证

1.禁忌证：

①严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用②急、慢性肝炎或肾炎

③恶性肿瘤，癌前病变。④内分泌疾病

⑤哺乳期不宜使用复方口服避孕药。⑥年龄35岁吸烟妇女服用避孕药，增加心血管疾病发病率

⑦精神病长期服药。⑧有严重偏头痛

合并有内科疾病的都不用

2.适应证生育年龄的健康妇女均可用，

由其适用于宫颈糜烂，因为避孕药对宫颈糜烂有治疗作用

月经过多过频的很适用，可以改善月经。

三、常用类型及用法

这里主要记住探亲避孕药的用法：首先房事前8小时吃1片，当晚吃1片，以后每晚吃1片，直到探亲结束后次日早晨加服1片，就OK了。

短效口服避孕药的用法：自月经周期第5天开始，每晚1片，连服22日

四、不良反应及处理

1.类早孕反应食欲不振、恶心、呕吐、乏力，头晕等

2.阴道不规则流血月经前半期受雌激素影响，如果雌激素不够，就要补雌激素。后半期受孕激素影响，如孕激素不够，补孕激素。

3.闭经

4.体重增加

5.皮肤问题面部出现淡褐色色素沉着。

屏障避孕

男用避孕套：有防止性传播性疾病和避孕作用。适用于新婚夫妇暂时避孕。

其它避孕

紧急避孕：事后避孕，如孕婷

安全期避孕：适用于周期规则妇女，排卵通常发生在下次月经前14日左右，据此推算出排卵前后4～5日为易受孕期。其余时间视为安全期。这个不可靠。

输卵管绝育术

通过手术将输卵管结扎，阻断精子与卵子相遇而达到绝育。

一、适应证

不想再要孩子且无禁忌症，有严重疾病不宜生育的。

二、手术时间的选择

非孕妇女在月经干净后3-4日。人工流产或分娩后宜在48小时内进行。

三、并发症出血或血肿、感染、损伤、输卵管再通。

人工流产术

包括负压吸引术和钳刮术

妊娠10内周用吸引术

孕11-14周时需钳刮术

一、药物流产

药物为米非司酮配伍米索前列醇，适用于年龄40岁，妊娠49日的健康妇女。

二、手术流产

并发症：

1.子宫穿孔是人工流产术的严重并发症，正常宫深8-px如果探针进这超过px则提示子宫穿孔。如果吸宫时吸出黄色脂肪样组织（肠系膜）也提示子宫穿孔。

如穿孔面较小，可以先观察，如果穿孔面大，就要剖腹探查

2.人工流产综合反应术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状。（迷走神经兴奋）

处理可以用加用阿托品静脉注射。

3.吸宫不全是人工流产术常见的并发症，表现为手术后阴道流血时间长。

处理应尽早行刮宫术，刮出物送病理检查，术后给于抗生素预防感染。

三、乳酸依沙吖啶引产术

若引产72小时仍无宫缩，可考虑再用一次。

避孕方法的知情选择

1.新婚夫妇首选短效口服避孕药，如果几个月后准备生孩子用避孕套最好

2.有慢性肝炎者首选避孕套

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