皮肤科优势病种诊疗方案

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皮肤科疾病优势病种诊疗方案

目录

第一节白疕（寻常型银屑病)

白疕又称“松皮癣”，是以红斑、鳞屑为主要皮损，抓损之处可见小的出血点，以丘疹、红斑、多层银白色鳞屑为特征的慢性复发性皮肤病。男女老幼皆可患病，但以青壮年为多，男性略多于女性，具一定的遗传倾向，多于冬季发病或加重，夏季则减轻。（系TCD编码BWP，ICD-10编码L40.。）

为了规范白疕的诊疗常规，提高本病的诊疗效果，本方案结合全国名中医高如宏主任医师的临床经验及本科室开展中医特色治疗项目制定的诊疗方案，具体如下：

—.诊断标准

1.中医诊断标准：依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T.8-94）进行诊断。

（1）皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。

（2）好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。

（3）部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部黏膜。发于头皮者可见束状发。

（4）起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻。

（5）可有家族史。

2.西医诊断标准：依据中华医学会《临床诊疗指南?皮肤病与性病分册》（版）中寻常型银屑病诊断标准进行诊断。

（1）多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸道感染诱发。

（2）好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有仅局限与某一部位者。

（3）典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块，可融合成片，边界清楚，周围有炎性红晕，浸润显著，表面覆盖厚积的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色半透明薄膜(薄膜现象)；刮除薄膜后出现点状出血（Auspitz征）。白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。皮疹形态多样，可为

点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状。

（4）发生于头皮者，发成束状。可有指（趾）甲受累，黏膜损害。

（5）临床分为三期：进行期、静止期、消退期。

（6）慢性病程，甚至终生迁延不愈。常冬季复发或加重，春夏减轻或消失，亦有与此相反者。

（7）组织病理：表皮改变出现较早，主要为角化不全，有时角质层内或其下方可见Munro微脓肿。颗粒层变薄或消失。棘层肥厚，表皮嵴延长。真皮乳头部血管扭曲扩张，轻度增厚。乳头上方表皮变薄。真皮上部有轻度至中度炎细胞浸润。

二．证侯诊断

依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T.8-94）进行诊断。寻常型银屑病的辨证论治规律是“辨血为主，从血论治”，血热证、血燥证和血瘀证是基本证型，在此基础上可加用其他多种辨证方法，我科结合高如宏主任医师的临床经验，对于久病患者、反向性银屑病从湿、从虚论治。

1.血热内蕴[相当于寻常型(点滴状）银屑病的进行期]

主症：①皮损鲜红；②新出皮疹不断增多或迅速扩大；③原有皮损肥厚浸润或浸渍。

次症：①心烦易怒；②小便黄；③咽部充血、扁桃体肿大；④舌质红或绛；⑤脉弦滑或数。

证候确定：具备全部主症即可诊断，可见次症。

2.血虚风燥[相当于寻常型银屑病的静止期]

主症：①皮损淡红；②鳞屑干燥。

次症：①口干咽燥；②舌质淡，舌苔少或红而少津；③脉细或细数。

证候确定：具备全部主症即可诊断，可见次症。

3.气血瘀滞[相当于寻常型银屑病的静止期]

主症：①皮损暗红；②皮损肥厚干燥，经久不退。

次症：①月经色暗或有瘀块；②舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；③脉涩或细缓。

证候确定：具备全部主症即可诊断，可见次症。

4.脾虚湿蕴[相当于寻常型银屑病的静止期]

主症：①皮损淡红；②鳞屑粘腻难以去除，经久不退。

次症：①纳差、乏力，腹胀；②舌质淡，边齿痕，苔薄白或白腻；③脉濡或沉细。

证候确定：具备全部主症即可诊断，可见次症。

5.湿毒蕴阻[相当于寻常型银屑病的进行期]

主症：①皮损呈潮红斑、糜烂、浸渍；②皮损多发生在腋下、腹股沟及掌跖部位；③掌、跖部有小脓疱。

次症：①纳差、神疲乏力；②下肢困重，甚至肿胀；③舌质黄，苔黄腻，脉濡数。

证候确定：具备全部主症即可诊断，可见次症。

6.气虚血瘀证[相当于寻常型银屑病的静止期]

主症：①皮损色暗红，鳞屑细薄易脱落；②瘙痒明显。

次症：①面色淡白，或晦滞②身倦乏力，气少懒言；③舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。

证候确定：具备全部主症即可诊断，可见次症。

7.肝郁脾虚证[相当于寻常型银屑病的静止期]

主症：①皮损以两肋胁部、小腿伸侧为主；②皮损色红，鳞屑较薄易脱落。次症①头痛目眩，神疲食少；②月经不调；③脉弦细。

证候确定：具备全部主症即可诊断，可见次症。

三．治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.血热内蕴

治法：清热凉血解毒

方药：芪楼解毒汤（经验方）。

组成：黄芪30g、重楼12g、大青叶15g、生地15g、牡丹皮12g、赤芍12g、土茯苓30g、生槐花12g、紫草20g、白鲜皮15g、炒白术15g。

中成药：复方青黛胶囊、复方青黛丸、复方青黛片、消银颗粒、消银胶囊、消银片、克银丸、紫丹银屑胶囊。

2.血虚风燥

治法：养血润燥

方药：当归饮子。

组成：黄芪30g、当归12g、生地15g、白芍12g、川芎10g、荆芥10g、防风10g、制何首乌15g、鸡血藤30g、白蒺藜15g、鳖甲15g先煎、穿山甲10g冲服。

中成药：消银颗粒、消银胶囊、消银片、紫丹银屑胶囊、苦丹丸等。

3.气滞血瘀

治法：活血化瘀

方药：活血逐瘀汤（经验方）

组成：枳壳12g、莪术12g、鬼箭羽12g、红花12g、浙贝母15g、桃仁10g、丹参15g、赤芍12g、三棱10g、僵蚕12g、蜂房15g。

中成药：可用大黄蛰虫丸（胶囊）、血府逐瘀汤胶囊（丸）、活血消疕胶囊（院内协定处方）等。

4.脾虚湿蕴

治法：健脾利湿

方药：除湿胃苓汤（经验方）

组成：苍术12g、白术15g、厚朴12g、陈皮12g、茯苓15g、猪苓10g、泽泻12g、莪术10g、僵蚕12g、土茯苓30g、薏苡仁30g、地肤子20g、炙甘草6g。

中成药：可用二妙丸、启脾丸等。

5.湿毒蕴阻

治法：清热利湿，和营通络

方药：萆薢解毒汤（经验方）

组成：萆薢12g、薏苡仁30g、炒黄柏10g、滑石30g包煎、苍术12g、土茯苓30g、白鲜皮15g、地肤子15g、僵蚕12g、甘草6g。

中成药：二妙丸等。

6.气虚血瘀证

治法：益气养血，活血化瘀

方药：黄芪桂枝五物汤加减(经验方）

组成：黄芪30g、桂枝12g、炒白芍12g、当归12g、乌药12g、茯苓15g、牡蛎30g先煎、僵蚕12g、丝瓜络12g、皂角刺12g、生姜3片、大枣10g。

7.肝郁脾虚证

治法：疏肝解郁，养血健脾

方药：逍遥散加减

组成：柴胡10g、当归12g、炒白芍12g、白术15g、茯苓15g、香附12g、白蒺藜15g、侧伯叶15g、莪术12g、生姜3片、薄荷6g、炙甘草6g。

中成药：逍遥丸、归脾丸等

（二）中药注射液

可用复方甘草酸苷注射液（国药准字：J）、血栓通注射液（国药准字：Z）、喜炎平注射液（国药准字：Z）；疏血通注射液（国药准字：z20）；丹参注射液（国药准字：Z）。

（三）外治法

1.中药湿敷：适用于血热证、血燥证、血瘀证的静止期，皮损色红者。选清热凉血、燥湿解毒中药按3%~10%比例加水煎汤待凉，以8层纱布浸湿后贴敷患处，每次20~40分钟，每日1~2次。

2.中药药浴：适用于血燥证、血瘀证、湿热证，皮损色暗或淡，静止或趋于消退者。根据病情用养血活血润燥止痒药物，煎汤药浴或熏蒸，每次20~40分钟，每日或隔日1次。或可根据病情用矿泉浴治疗。

3.中药软膏：根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中药软膏外涂患处，以安抚为主，避免刺激，每日2次，肥厚皮损可使用封包方法。目前我科选用蛇黄凝胶、消银凝胶、黄连膏等院内协定处方外擦。

4.体灸疗法

（1）体针：取大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、肝俞、脾俞等穴位，局部肥厚皮损可采用围刺法，用泻法。留针20~30分钟，每次或隔日1次。或穴位注射，每日或隔日1次。耳穴埋豆，3-5天一次；也可采用穴位埋线治疗。进行期禁用，使用时注意有无同形反应。

（2）拔罐：可采用走罐疗法，适用于肌肤丰厚处，皮损肥厚、顽固经久不退、面积大者。

（3）艾灸疗法：用艾柱或艾箱灸背部腧穴。

（四）其他疗法：根据病情择窄谱UVB、中频治疗仪、准分子光、中药穴位贴敷等进行治疗。

四．护理计划

1.一般护理：①观察皮损颜色、形状、鳞屑、瘙痒程度、有无出血点及同形反应，如患者突然出现全身弥漫性潮红、大量脱屑，并伴有高热等症状或皮肤痛痒剧烈时，应立即报告医生；②注意生活起居，避免风、湿、热邪侵入；保持床单位清洁、衣服柔软、减少摩擦；③保护皮肤，修剪指甲，防止搔抓及强力刺激，禁用热水烫洗；

2.给药护理：中药汤剂一般温服为宜，注意观察患者有无腹痛、腹泻、食欲不振等不良反应，要及时报告医生。

3.饮食护理：合理调配饮食，饮食宜清淡、易消化，多食用新鲜水果、蔬菜，摄入适量蛋白质、维生素及微量元素；少食油腻食物，忌食酒类、辛辣刺激性发动风之品。

4.情志护理：此病较顽固、易复发，应勤与患者沟通，使其避免急躁不安情绪，忌恼怒，保持心情舒畅，可采用倾听、安慰病人的方法。

五．疗效评价

（一）评价标准：依据《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，版）。

1.以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。

计算公式：尼莫地平法：疗效指数（n）=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×%。

临床痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，n≥95%。

显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95%＞n≥70%。

有效：皮损消退部分消退，临床症状有所改善，70%＞n≥50%。

无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，n＜50%。

2.以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效。分4级判定。

计算公式：尼莫地平法：疗效指数（n）=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×%。

临床痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，证候积分减少≥95%。

显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95%＞证候积分减少≥70%。

有效：皮损消退部分消退，临床症状有所改善，70%＞证候积分减少≥50%。

无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，证候积分减少＜50%。

（二）评价方法：

皮损严重程度评分—PASI评分

鳞屑（D）

浸润（I）

红斑（E）

皮损面积（%）

0无

表面无鳞屑可见

皮损与正常皮肤平齐

无红斑可见

1轻度

部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主

皮损轻微高出正常皮肤表面

呈淡红色

＜10

2中等度

大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状

中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形

红色

10～29

3重度

几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈才层

皮损肥厚，隆起明显

深红色

30～49

4极重度

全部皮损面积均覆有鳞屑，鳞屑很厚的堆积

皮损高度增厚，隆起极为明显

红色极深

50～69

5

70～89

90～

PASI评分=头部面积分×头部严重程度分（D+I+E）×0.1

+上肢面积分×上肢严重程度分（D+I+E）×0.2

+躯干面积分×躯干严重程度分（D+I+E）×0.3

+下肢面积分×下肢严重程度分（D+I+E）×0.4

六．临床难点分析

1.银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，久治不愈，易复发；

2.本病病程长，患者依从性差；发病原因复杂，患者个体差异。

3.由于患者长期服用药物，部分患者用药不规律，甚至滥用药物，病情可能会向红皮病型银屑病发展；

4.溶血性链球菌感染是本病的主要诱发因素。

七．难点解决措施

1．寻找诱因，治疗采用多种手段，如中药汤剂内服、中药外治、针灸、走罐、黑光治疗等多种综合治疗方法，以缩短治疗时间，减轻患者病痛及经济负担。

2.情绪的波动会加重银屑病的发生，因此是要对患者进行心理疏导，患者不要给自己太大的负担，要顺其自然。

3.向患者进行健康宣教，嘱患者规律的用药，饮食忌辛辣刺激及发物，尽量避免口服及外用激素类药物，以免诱发红皮病的可能。

第二节蛇串疮（带状疱疹）

带状疱疹（herpeszoster)是由水痘-带状疱疹病毒（herpesvaricellazostervirus，VZV)所引起的，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明显的神经痛。中医认为带状疱疹是由肝胆火盛及脾湿郁久，外感毒邪而发。（系TCD编码:BWP，ICD-10编码：B02.）。

为了规范科室蛇串疮的诊疗行为，提高本病的诊治疗效，本方案结合全国名中医高如宏主任医师的临床经验及及本科室开展中医特色治疗项目制定的诊疗方案，具体如下：

一、诊断标准

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行诊断。（ZY/T.8-94）。

（1）皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分布，排列成带状。严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。

（2）皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。

（3）自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。

2.西医诊断标准：依据中华医学会《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册?带状疱疹》（版）诊断要点进行诊断。

（1）发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状。

（2）患处有神经痛，皮肤感觉过敏。

（3）好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经支配区域的皮肤。

（4）皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液常澄清。

（5）皮疹常单侧分布，一般不超过躯体中线。

（6）病程有自限性，约2~3周，愈后可留色素改变，发生坏死溃疡者可留瘢痕。

（7）头面部带状疱疹可累及眼耳部，引起疱疹性角膜结膜炎或面瘫等。

（二）证候诊断依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T.8-94）证候分型进行诊断。

1.肝经郁热证。

主症：①皮损鲜红；②疱壁紧张③灼热刺痛

次症：①口苦咽干；②烦躁易怒③大便干或小便黄。

舌脉：舌质红，舌苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。

证候确定：符合主症及次症中1条结合舌脉即可诊断。

2.脾虚湿蕴证。

主症：①皮损颜色较淡；②疱壁松弛。

次症：①口不渴；②食少腹胀；③大便时溏。

舌脉：舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。

证候确定：符合主症及次症中1条结合舌脉即可诊断。

3.气滞血瘀证。

主症：①常见于本病的恢复期及后遗神经痛期；②皮疹消退后局部疼痛不止。

次症：①倦怠乏力；②大便秘结。

舌脉：舌质暗，边有瘀斑，苔白，脉弦细。

证候确定：符合主症及次症中1条结合舌脉即可诊断。

4.气虚血瘀证：

主症：①疱疹消退后留下色素沉着，疼痛持续存在；②疼痛呈隐痛、窜痛，喜温喜按。

主症：①神疲乏力，肢体倦怠；②头晕目眩，动则汗出。

舌脉：舌暗苔白，脉沉细弱。

证候确定：符合主症及次症中1条结合舌脉即可诊断。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.肝经郁热。

治法：清利湿热，解毒止痛。

方药：龙胆泻肝汤。

组成：龙胆草6g、炒栀子10g、炒黄芩12g、生地20g、板蓝根15g、泽泻10g、延胡索20g、车前子15g包煎、炒柴胡10g、当归12g、生甘草6g。

中成药：板蓝根颗粒(国药准字Z14345)、蒲地蓝消炎胶囊(Z)、清热解毒软胶囊（Z）等。

2.脾虚湿蕴证

治法：健脾利湿，佐以解毒。

方药：除湿胃苓汤。

组成：白术15g、厚朴12g、苍术10g、炒苡仁30g、陈皮12g、茯苓15g、板蓝根15g、延胡索15g、橘络12g、泽泻10g、全蝎6g、生甘草6g。

3.气滞血瘀证

治法：行气活血，消解余毒。

方药：活血散瘀汤(经验方)。

组成：鸡血藤30g、鬼箭羽15g、红花10g、桃仁10g、延胡索20g、川楝子15g、木香10g、陈皮12g、丝瓜络12g、忍冬藤15g、全蝎6g、香附12g。

中成药：血府逐瘀胶囊(国药准字:12223)、独一味胶囊（国药准字Z）

4.气虚血瘀证

治法：补气活血，祛瘀通络。

方药：补阳还五汤加减（经验方）

组成：黄芪30g、当归12g、赤白芍各12g、地龙12g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、乳香10g、没药10g、甘草6g、蜈蚣2条、鸡血藤30g。

（二）中药注射液

可用血栓通注射液（国药准字：Z）、喜炎平注射液（国药准字：Z.）；疏血通注射液（国药准字：Z20）；丹参注射液（国药准字：Z）。

(三）外治法

1．清创：水疱、大疱给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理。

2．中药湿敷：中药煎水湿敷皮损局部，具体如下：

（1）对于红斑、水疱、渗出皮疹者，治以清热解毒，渗湿止痛，方用三黄解毒汤加减（经验方）。方剂如下：大黄20g、黄柏15g、黄芩15g、白芷20g、紫花地丁20g、五倍子20g、蒲公英20g、枯矾20g、紫草30g、大青叶20g。

（2）水疱干枯或无皮疹，疼痛明显者，治以活血化瘀，散结止痛之功，方用止痛合剂加减(经验方)。具体方药如下：乳香20g、没药20g、丹参20g、蜈蚣2条、紫草20g、延胡索20g、马齿苋10g、赤芍10g、细辛10g、虎杖10g、大黄20g、白芷10g。

3．中药散剂：水疱、糜烂、渗出皮损处外用清热解毒之中药散剂直接外涂。

（四）针灸治疗

1.刺络拔罐：发病初期，用三棱针在至阳穴或阿是穴或龙头穴、龙尾穴（龙眼穴在手小指尺侧第2、3骨节之间，握拳于横纹尽处取之）点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处，隔日1次，连续治疗3~5次。

2.循经取穴：用于带状疱疹后期及后遗神经痛。常规消毒后，在皮损发病部位相应经络取穴针刺，针刺入后留针半小时，每日1次。

3.火针疗法：取局部阿是穴。局部酒精常规消毒，将中粗火针烧红烧透后，速刺法，点刺疱疹的头、中、尾部。不留针，深度2~3公分。或可加入火罐以去除淤血。较大水疱可用火针点破，使液体流出。复以干棉球擦拭。每周2~3次，5次为一疗程。

4.灸法：使用艾条悬灸患处。

5.耳穴埋豆：选穴取神门、肝、胆、肺；疼痛明显者取交感。

6.其他疗法：根据病情用近红外线照射、红蓝光照射、黑光治疗等疗法。

（四）其他疗法：根据病情用微波、红蓝光照射、频谱、磁疗等疗法进行治疗。

四．护理计划

1.一般护理：①若有条件的情况下，可住单间；不能住单间的患者，要注意不得与抵抗力低下的患者同住，保持病室空气新鲜，每日开窗通风两次；②保持床单整洁，衣服柔软、宽松，避免摩擦皮损；③观察皮疹的部位、疱疹大小、疱壁紧张度、疼痛程度。若为头面部带状疱疹。注意眼部病变，注意有无高热、剧烈头痛、呕吐、面瘫等，如有特殊变化迅速报告医生。

2.给药护理：中药汤剂一般温服为宜，注意观察患者有无腹痛、腹泻、食欲不振等不良反应，要及时报告医生。

3.饮食护理：饮食宜清淡、易消化，多吃水果蔬菜，少食煎烤、油炸食物，忌食辛辣刺激、鱼腥虾蟹等发物，禁烟、酒。

4.情志护理：向患者讲明情志因素对疾病的影响，做好疏导工作，使其心气调和。给患者讲解疾病的相关知识，使患者树立信心，更好的配合治疗。

五．疗效评价

评价标准：依据《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，版）。

三、疗效评价

（一）评价标准

临床痊愈：皮疹结痂，疼痛消失，n≥95%。

显效：皮疹大部分结痂，疼痛明显减轻，n≥70%。

有效：皮疹部分结痂，疼痛减轻，30%≤n＜70%。

无效：症状基本无变化，n＜30%。

采用尼莫地平法计算：

疗效指数（n）=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×%。

（二）评价方法

1.时间指标：新丘疱疹/水疱停止出现时间(无新水疱出现的时间)、丘疱疹/水疱完全消退时间、开始结痂时间、全部结痂时间、开始脱痂时间、全部脱痂时间、疼痛开始减轻时间、疼痛完全消失时间。

2.症状指标

（1）丘疱疹/水疱

0分：无丘疱疹/水疱。

1分：丘疱疹/水疱数目＜25个。

2分：丘疱疹/水疱25～50个。

3分：丘疱疹/水疱＞50个。

（2）糜烂

0分：无糜烂。

1分：1～3处糜烂，或糜烂直径＜5mm。

2分：4～6出糜烂，或糜烂直径5～10mm，中度渗出。

3分：＞6处糜烂，或糜烂直径＞10mm，重度渗出。

（3）红斑/水肿

0分：正常肤色。

1分：皮肤淡红。

2分：皮肤潮红，中度肿胀。

3分：明显的潮红、肿胀。

（4）疼痛程度：采用视觉模拟尺度评分法(VsualAnalogueScale，VAS)，即以长度为10cm的标尺两端(0-10，每1cm代表1分)。0为无痛，10为剧痛，分别代表最好和最差，让患者取最能代表其疼痛程度的位置，医生读出分数。

六．临床难点分析

1.发作隐蔽，不易诊察。带状疱疹的病症初期较大的隐蔽性，疱疹发生前剧烈的神经痛，从而极易被误诊为其他疾病，引起用药失误或治疗不及时引起病情加重。

2.治疗不及时，易遗留严重的后遗神经痛。特别是老年体弱或肿瘤患者容易后遗神经痛，个别患者的神经疼痛可持续数月甚至数年。

3.治疗时间长，病人痛苦大。

4.头面部带状疱疹病情凶险，严重者可出现面瘫、甚则失明。

七．难点处置措施

1.发现疼痛或者皮损时及时就诊。

2.早期使用活血化瘀的药物，进行早期干预，预防神经性疼痛。

3.采用多种手段治疗，如采用中药外敷、针刺、拔罐等多种中医特色治疗手段，尽量减少后遗神经疼痛的发生，缩短治疗时间，减轻患者病痛。

4.头面部带状疱疹者告知患者本病的后果及严重性，积极治疗，必要时请眼科、耳鼻喉科会诊。

第三节湿疮（湿疹）

湿疹（eczema）是一种常见的由多种内外因素引起的表皮及真皮浅层的炎症性皮肤病，一般认为与变态反应有一定关系。其临床表现具有对称性、渗出性、瘙痒性、多形性和复发性、慢性演变过程等特点。（系TCD编码BWR、ICD-10编码L30.）。

为了规范科室的诊疗行为，提高本病的诊治疗效，本方案结合全国名中医高如宏主任医师的临床经验及及本科室开展中医特色治疗项目制定湿疮诊疗方案，具体如下：

一．诊断标准

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：依据国家中医药管理局《中医病证疗效标准》（ZY/T.8-94）进行诊断。

（1）急性湿疮。①皮损呈多形性，如潮红、丘疹、水疱、糜烂、渗出、痂皮、脱屑，常数种形态同时存在。②起病急，自觉灼热，剧烈瘙痒。③皮损常对称分部，以头、面、四肢远端、阴囊等处多见。可泛发全身。④可发展成亚急性或慢性湿疮，时轻时重，反复不愈。

（2）亚急性湿疮。①皮损渗出较少，以丘疹、丘疱疹、结痂、鳞屑为主。②可有轻度糜烂面，颜色较暗红，亦可见轻度浸润，剧烈瘙痒。

（3）慢性湿疮。①多限局于某一部位，境界清楚，有明显的肥厚浸润，表面粗糙，或呈苔藓样变，颜色褐红或褐色，常伴有抓痕、结痂、脱屑。②常反复发作，时轻时重，有阵发性瘙痒。

2.西医诊断标准：依据中华医学会《临床诊疗指南·皮肤病与性病分册》（版）诊断要点进行诊断。

（1）皮损形态呈多形性，可伴有渗出倾向；

（2）常对称分布；

（3）反复发作；

（4）瘙痒剧烈。

（二）证侯诊断：依据国家中医药管理局《中医病证疗效标准》（ZY/T.8-94）及湿疮（湿疹）《中医诊疗方案（版）》证候分型进行诊断。

1.湿热浸淫证。

主症：①皮肤潮红、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗液；②自觉灼热、瘙痒。

次症：①心烦；②口渴。

舌脉：舌红，苔黄，滑数。

证候确定：符合主症及次症中1条结合舌脉即可诊断。

2.脾虚湿蕴证。

主症：①皮损色淡或褐，丘疹、丘疱疹、少量渗液或皮损肥厚、粗糙；②自觉瘙痒。

次症：①食少；②腹胀便溏。

舌脉：舌淡胖，苔腻，脉濡或滑。

证候确定：符合主症及次症中1条结合舌脉即可诊断。

3.血虚风燥。

主症：①皮损粗糙肥厚，脱屑，苔藓样变，色素沉着；②自觉阵发性瘙痒，夜间加重。

次症：①面色无华；②口唇干燥。

舌脉：舌质淡红，苔白；脉弦细。

证候确定：符合主症及次症中1条结合舌脉即可诊断。

4.风热蕴肤。

主症：①遍身或头面部丘疹、脱屑，见抓痕血痂；②瘙痒重。

次症：①口干舌燥；②咽痒、目赤；③大便秘结。

舌脉：舌质红，苔黄；脉数、浮。

二．治疗方案

（一）辨证择口服中药汤剂、中成药

1.湿热浸淫：

治法：清热利湿，祛风止痒。

方药：龙胆泻肝汤。

组成：龙胆草6g，炒栀子12g，黄芩12g，炒柴胡10g，生地黄15g，车前草15g，泽泻12g，牡丹皮10g、炙甘草6g。

2.脾虚湿蕴

治法：健脾利湿，祛风止痒。

方药：除湿止痒汤（经验方）。

组成：苍术12g、陈皮10g、厚朴10g、炒白术15g、茯苓15g、泽泻10g、猪苓10g、土茯苓30g、薏苡仁30g、白鲜皮15g、地肤子20g、僵蚕12g、炙甘草6g。

3.血虚风燥

治法：养血润燥，祛风止痒。

方药：当归饮子。

组成：当归10g、生地15g、炒白芍12g、川芎10g、黄芪30g、制首乌15g、荆芥10g、防风10g、刺蒺藜15g、乌梢蛇10g、炙甘草6g。

4.风热蕴肤

治法：疏风清热，化湿止痒。

方药：加味消风散（经验方）。

组成：荆芥12g、防风10g、蝉蜕12g、苍术12g、茯苓15g、金银花15g、牛蒡子12g、苦参10g、生地15g、甘草6g。

（二）中药注射液

可用血栓通注射液（国药准字：Z）、喜炎平注射液（国药准字：Z）；疏血通注射液（国药准字：Z20）；丹参注射液（国药准字：Z）。

（三）外治法

1.中药湿敷：多用于急性湿疮，可用马齿苋、黄柏等溶液湿敷。

2.中药外洗：多用亚急性湿疮及急性湿疮无明显渗出者，可用三黄洗剂等。

3.中药药浴：多用于亚急性湿疮及慢性湿疮。治以清热解毒，润肤止痒之法，方用苦参止痒洗剂（院内经验方）加减。组成如下：苦参30g，白鲜皮30g，地肤子30g，花椒30g，白芷15g，甘草30g，马齿苋30g，黄柏30g，苍术30g，透骨草30g、蛇床子30g。也可用中药熏蒸器熏蒸。

4.中药软膏外敷：多用于慢性湿疮，可用冰黄肤乐软膏、黄连膏（院内协定处方）蛇黄软膏（院内制剂）、消湿膏（院内制剂）、青鹏软膏等外涂。

（四）针灸疗法

根据病情及临床实际，用普通针刺、火针、穴位注射、穴位埋线、穴位贴敷等疗法。

针刺疗法：主穴：大椎、曲池、血海、膈腧；配穴：湿热盛加肺俞、神门、阴陵泉，血虚加足三里、三阴交。毫针刺入，以捻转强刺激手法，留针20~30分钟，每日或隔日1次。

（五）耳穴压豆

常用穴：选取耳尖、肺、心、内分泌、神门、肾上腺；配穴：大肠、皮质下。埋豆3-5天为一周期。

三．护理计划

1.一般护理。

（1）注意生活起居，避免风、湿、热邪侵入；保持床单位清洁，渗出多者，随时更换衣服和床单，内衣要宽松，不宜穿羊毛或化纤类贴身衣物。

（2）保护皮肤，勤修指甲，避免外界刺激。避免热水烫洗和肥皂清洗。皮损部位禁用胶布类粘贴和搔抓。

（3）观察皮疹的部位、形态大小、渗出、糜烂程度、瘙痒程度。如发现患者皮肤反复滋水淋漓，浸润成片，自觉剧痒，应报告医生，及时处理。

（4）根据皮肤炎症反应情况，遵医嘱选用不同外用药膏涂皮损处。擦药时宜薄涂患部，以勤揉擦使之均匀为宜，每日擦1～2次，并指导患者掌握擦药知识。皮损损伤广泛应采取分部位分次交替擦药，观察有无不良反应后，再扩大擦药面积。

2.给药护理。

中药汤剂一般温服为宜，注意观察患者有无腹痛、腹泻、食欲不振等不良反应，要及时报告医生。

3.饮食护理。

饮食宜清淡、易消化，多吃新鲜水果、蔬菜，少食煎烤、油炸之品，忌食鱼、虾、蟹、羊肉等发物，避免食用易致敏和刺激性食物，如辣椒、酒、咖啡等，婴儿湿疹注意饮食调理，喂食、喂乳要节制。

5.情志护理。

向患者讲明情志因素对疾病的影响，做好疏导工作，使其心气调和。给患者讲解疾病的相关知识及治疗成功经验，使患者树立信心，更好地配合治疗。

四．疗效评价

(一)评价标准：依据《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，版）。

临床痊愈：皮损完全消退，症状消失，积分值减少≥95%。

显效：皮损大部分消退，症状明显减轻，95%＞积分值减少≥70%。

有效：皮损消退部分消退，症状有所改善，70%＞积分值减少≥30%。

无效：皮损消退不明显，症状未减轻或反而恶化，积分值减少＜30%。

计算公式：（尼莫地平法）为：[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×%.

（二）评价方法

根据EASI评分（湿疹面积及严重程度指数评分）法和VAS评分（瘙痒程度直观模拟尺评分）法对患者不同部位皮损症状严重性程度，所占面积的大小、瘙痒程度进行综合评分，具体计算方法如下：

1.EASI评分法

（1）临床症状的评分：临床表现分为四项，即：红斑（erythma，E）、硬肿（水肿）/丘疹（induration(edema)/population,I）/表皮剥脱（excoriation,Ex）、苔藓化（lichenification,L）。每一临床表现的严重度以0～3分计分，0=无，1=轻，2=中，3=重。各种症状分值之间可记半级分，即0.5。

（2）临床表现面积大小评分：①将全身分为4个部位，即：头/颈（H），上肢（UL）、躯干（T）、下肢（LL）。上肢包括腋外侧和手。躯干包括腋中部和腹股沟部。下肢包括臀和足部。②皮损面积大小计算用患者手掌为1%估算，易于掌握。但在记分时需按中国新九分法换算成所占该部位的比例计分。③皮损面积占各部位面积的比例分值为0～6，即：0为无皮疹，1为＜10%，2为10%～19%，3为20%～49%，4为50%～69%，5为70%～89%，6为90%～%。

（3）由于儿童与成人各部位占全身的比例不完全相同，8岁以上头颈为%，上肢20%，躯干30%，下肢40%，而0～7岁则头颈20%，上肢20%，躯干30%，下肢30%。

（4）根据上述各项，如8岁以上患者，头/颈部为（E+I+EX+L）×面积×0.1，上肢为（E+I+EX+L）×面积×0.2，躯干为（E+I+EX+L）×面积×0.3.下肢为（E+I+EX+L）×面积×0.4。如0～7岁患儿，则表中头/颈部为（E+I+EX+L）×面积×0.2，下肢为（E+I+EX+L）×面积×0.3，其他不变。各部位分值相加即为EASI皮损症状严重程度的总分。

注：E为红斑，1为硬肿（水肿）或丘疹，EX为表皮剥脱，L为苔藓化。

VAS评分法

自诉瘙痒程度用一个直观模拟标度尺测量，尺子的左端表示无瘙痒，右端表示剧烈瘙痒、无法入睡，中间表示不同程度的瘙痒。尺子的反面有与正面相应的刻度0～。测定时让患者自己指定瘙痒程度在尺子正面的所在位置，医师则可读取、记录尺子反面的相应刻度，此刻度即为该患者的瘙痒记分。

综合评分

EASI评分和VAS评分的总和即为患者的综合评分，以此进行疗效评价。

五.治疗难点分析

1.湿疹瘙痒剧烈，发病原因复杂，诱发因素多，容易反复发作，患者住院时间长。2.本病中药治疗疗效较好，但严重瘙痒不是中医治疗的优势所在，短期内很难有突破性进展，而且中药汤剂服用时间长，患者不能坚持服用，依从性差。

3.外用药物多以激素类药物为主，停药后容易反复。蛇黄软膏、黄连膏在临床使用中观察无明显不良反应，但临床起效慢，偶有部分患者出现瘙痒、渗出等不良反应。

4.在外治方面，缺乏系统有效的治疗方法。

六．难点解决措施

1.对于瘙痒严重者，要积极寻找引发本病的诱因，有条件时可做过敏源筛查实验，同时对患者进行心理疏导，消除患者焦虑的情绪。

2.为提高患者依从性，对于病情稳定的患者，将中药制成个体化、可以长期服用的胶囊。

3.在外治方面，我科利用临床经验选取有效的中药制成蛇黄软膏外用，和激素软膏交替使用，在使用中逐步减少了激素的使用次数，以便中药软膏逐步代替激素软膏的使用，减少不良反应。

4.在外用药物基础上，采用多种治疗手段联合，如中药药浴、放血、拔罐、耳穴、火针、火龙灸等序贯治疗。

第四节白驳风（白癜风）

白驳风又称“白癜”，是一种常见的后天获得性皮肤色素脱失性皮肤病。相当于西医白癜风。本病病因不明，可能与遗传、自体免疫及神经系统有关。（系TCD编码BWP，ICD-10编码L80.X01。）

为了规范白驳风诊疗常规，提高本病的诊疗效果，本方案结合全国名中医高如宏主任医师的临床经验及本科室开展中医特色治疗项目制定的诊疗方案，具体如下：

—.诊断标准

2.中医诊断标准：依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T.8-94）进行诊断。

（1）皮损颜色变白，或斑或点，形态不一，无痛痒。

（2）皮损可发生在身体各处，以四肢、头面多见。

（3）皮损多见于情志内伤青年。

2.西医诊断标准：依据中华医学会《临床诊疗指南?皮肤病与性病分册》（版）中白癜风诊断标准进行诊断。

（1）基本损害，以大小不等、形状不一，边界清楚地色素脱失斑为典型皮损，其周围邻近的皮肤常见色素增加，患处毛发可变白。

（2）可发生在身体各处，以四肢、头面多见。可单发或多发或融合成片。

（3）可发生在任何年龄，无痛痒。

（4）皮肤组织病理检查示表皮明显缺少黑素细胞及黑素颗粒。基底层往往完全缺乏多巴染色阳性的黑素细胞。

二．证侯诊断

依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T.8-94）进行诊断。

1.气血失和

主症：白斑呈瓷白色，形状不规则，无炎症及皮屑。

次症：①素体虚弱，神疲倦怠；②面色苍白；③舌淡或有瘀斑，苔薄白；⑤脉缓。

证候确定：具备全部主症和1项以上次症即可诊断。

2.肝肾阴虚

主症：病程长，白斑局限一处或泛发全身，静止不扩展，斑色纯白，境界清楚而边缘整齐，斑内毛发亦变白。

次症：①倦怠乏力；②腰膝酸软；③五心烦热；④舌质红，苔少；⑤脉沉细无力。

证候确定：具备全部主症和1项以上次症即可诊断。

3.肝郁脾虚

主症：颜面及胸胁、下肢部位白斑，白斑以地图、椭圆形较多，边界清，对称发生，发展较快。

次症：①气郁不舒、纳差；②舌质淡红，边齿痕，苔薄白；③脉弦细。

证候确定：具备全部主症即可诊断，可见次症。

4.阳虚寒凝

主症：皮损多见于肢端部位，白斑多呈淡白色，圆形或不规则形。

次症：①肢端怕冷；②舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；③脉涩。

证候确定：具备全部主症即可诊断，可见次症。

三．治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.气血失和

治法：调气和血

方药：参芪和血汤（经验方）。

组成：黄芪30g、党参12g、当归15g、熟地15g、川芎10g、白芍12g、陈皮12g、白蒺藜15g、防风10g、补骨脂15g、骨碎补15g。

中成药：四物合剂。

2.肝肾阴虚

治法：滋补肝肾，养血祛风

方药：五子养阴汤（经验方）。

组成：韭菜子15g、菟丝子15g、枸杞子12g、车前子15g、沙苑子15g、蛇床子30g、熟地15g、制何首乌15g、骨碎补15g、补骨脂15g、白蒺藜15g、防风10g。

中成药：六味地黄丸、乌芪益白丸（院内制剂）。

3.肝郁脾虚

治法：疏肝健脾

方药：疏肝解郁汤（经验方）

组成：柴胡10g、当归15g、白芍12g、山药30g、白芷12g、防风10g、补骨脂15g、骨碎补12g、何首乌15g、白蒺藜15g、丹参15g、甘松10g。

中成药：逍遥散等。

4.阳虚寒凝

治法：温经和血

方药：麻黄附子细辛汤（经验方）

组成：麻黄10g、黑附片6g先煎、细辛3g、熟地15g、山药30g、山茱萸12g、补骨脂15g、骨碎补12g、黄芪30g、何首乌15g、白芷12g、防风10g、干姜10g、白术15g、甘松10g。

（二）中药注射液

可用复方甘草酸苷注射液（国药准字：J）、丹参注射液（国药准字：Z）。

（三）外治法

1.中药热湿敷：适用于静止期，皮损色白者。选滋补肝肾、养血温经的中药按3%~10%比例加水煎汤待凉，以8层纱布浸湿后贴敷患处，每次20~40分钟，每日1~2次。方剂如下：鸡血藤30g、旱莲草30g、红花30g、透骨草30g、何首乌30g、补骨脂30g、菟丝子30g、姜黄15g、当归30g。

2.中药药浴：适用于静止期，皮损色苍白，无新发皮损。根据病情用养血活血润燥止痒药物，煎汤药浴或熏蒸，每次20~40分钟，每日或隔日1次。或可根据病情用矿泉浴治疗。

3.中药制剂：根据病情选用补气和血、温经通络等中药擦剂外涂患处，目前我科选用白癜康酊（院内制剂）外擦。

4.针灸疗法

（1）针刺疗法：包括邻近取穴法、耳针、梅花针局部叩刺。

（2）毫火针：用毫针烧红后，在皮损局部点刺，起到温经通络的作用。

（3）艾灸疗法：用艾柱或艾箱灸皮损处。

（4）走罐法：在皮损处走罐，以疏通经络。

（四）其他疗法：根据病情择窄谱UVB、准分子光、中药穴位贴敷等进行治疗。

四．护理计划

1.一般护理：①观察皮损部位、颜色、形状、有无同形反应；②避免日晒、外伤、紧张、接触化学脱色剂等，暴露部位必要时可用遮盖剂；③注意生活起居，避免风、湿、热邪侵入，保护床单位清洁，衣被柔软，减少摩擦；④局部擦药时宜薄涂患部，以勤揉擦使之均匀为宜，每日擦1～2次，病指导患者掌握擦药知识，皮损损伤广泛应采取分部位分次交替擦药，观察无不良反应后，再扩大擦药面积。

2.给药护理：中药汤剂一般温服为宜，注意观察患者有无腹痛、腹泻、食欲不振等不良反应，要及时报告医生。

3.饮食护理：①一般给予普食，禁食含有大量维生素C的食品，可适度补充维生素B、维生素E；②少食油腻食物，忌食酒类、辛辣刺激腥发动风之品；③多吃一些含有络氨酸及矿物质的食物，如肉（牛、兔、猪瘦肉）、动物肝脏、蛋（鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋）、奶（牛奶、酸奶）、新鲜蔬菜（油麦菜、海带、紫菜等）、豆（黑豆、黄豆、豆制品）、花生、黑芝麻、核桃、黑木耳等。

4.情志护理：应勤与患者沟通，使其避免急躁不安情绪，忌恼怒，保持心情舒畅和情绪良好。

五．疗效评价

（一）评价标准：依据《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，版）。

见效：(1)患处部位面积缩小。(2)患处皮肤出现棕暗色斑点。(3)患处皮肤，皮色红色或深红、棕色的变化。

　　有效：患病部位面积消失36%—69%，称为有效。

　显效：患病部位面积消失70%—94%，称为显效。

　　康复：患病部位全部消失(或患病部位面积消失95%以上)，称为康复。

　　无效：患病部位面积消失35%以下，称为无效。

（二）评价方法：

白癜风面积及严重程度评分(VASI)和白癜风活动程度评分(VIDA)

白癜风面积及严重程度评分(VASI)

用手掌单位计算白做风受累面积。一个手掌单位(包括手掌和所有手指的掌面)大约为1%体表面积。

色素脱失程度评价:

%：色素完全脱失，无色素；

90%：残存点状色素；

75%：色素脱失面积超过未脱失面积；

50%：色素脱失面积等于未脱失面积；

25%：色素未脱失面积超过脱失面积；

10%：只有点状色素脱失

具体的计算公式如下:VASI=身体每一部分［手掌单位］×［脱色程度］。

白癜风活动程度评分(VIDA)：

这是一个6分的评分表.

VICA评分基于主观判断，白癜风活动指皮损扩大或新皮损出现

+4：活动小于等于6周；

+3：活动6周到3月；

+2：活动3-6月；

+1：活动6-12月；

0：稳定1年以上；

-1：1年以来或更长时间稳定且自然复色

VIDA评分低意味着话动度程度低

六．临床难点分析

1.白癜风病因不明；

2.本病病程长，患者依从性差；

3.本病容易复发；

七．难点解决措施

1．寻找病因，在发病初期，一定要早诊断、早治疗，治疗越早对病情的康复就越有利。

2.情绪的波动会加重白癜风的发生，因此是要对患者进行心理疏导，让患者树立自信。

3.向患者进行健康宣教，嘱患者规律的用药，指导患者饮食。