病例解析椎体成形联合经皮椎弓根螺钉治

撰稿：张昌医院

病例介绍

?基本信息：

患者女性，年龄80岁。

主诉：摔倒致腰背部疼痛并活动受限1月余。

?查体：

患者经家人平车推入院，无法下地行走，痛苦面容。

脊柱皮肤无破损，脊柱胸腰段后凸明显增大，腰部活动受限，翻身困难。腰前屈50°、后伸10°，侧屈左右各10°，侧旋左右各10°。腰1-3脊椎棘突及两侧脊旁肌肉压痛、叩击痛。

双髋关节无压痛叩击痛，活动度正常；双膝关节肿胀，压痛，双侧膝关节前正中各见一长约10cm手术瘢痕。双下肢轻度水肿。双侧直腿抬高试验（-），双“4”字试验（+-），骨盆挤压实验（-），双足皮肤温度、痛温感觉无明显异常，足背动脉搏动减弱。

肌力：双侧伸膝肌力均为4级，四肢其余肌群肌力未见明显异常；括约肌未见明显异常。

肌张力：四肢肌张力未见明显异常。

感觉：双膝关节前侧皮肤感觉减退，躯干及四肢其余皮肤感觉未见明显异常。

反射：双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、踝反射均为（++），膝腱反射（+）双侧髌阵挛、踝阵挛均为（-）。

病理征：双侧Hoffmann征（-）、双侧Babinski征（-）、Kernig征（-）、Brudzinski征（-）。活动时腰背部疼痛VAS7分。

术前检查

?1、腰椎64层CT平扫示：L1椎体楔形变，考虑骨折可能。L4椎体失稳。L4-S1椎小关节部分骨性融合可能。腰椎退变。

?2、腰椎骨密度诊断意见：骨量减少。

?3、股骨近端骨密度诊断意见：骨质疏松。

?4、磁共振平扫（场强3T）诊断意见：L1压缩性骨折。L2-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘突出（中央型）。L5-S1椎间盘后缘异常信号，考虑椎间盘内紊乱。L2-5黄韧带肥厚。腰椎退行性改变。左肾异常信号，考虑左肾囊肿，建议结合临床进一步检查。

?5、X线计算机体层（CT）扫描（64层以上）诊断意见：双侧骶髂关节退行性改变。L5右侧横突肥大，假关节形成并骨性关节炎。

诊断

?1、腰椎压缩骨折（腰1，kummell病3期）；

?2、重度骨质疏松症；

?3、双膝关节表面置换术后；

?4、白内障术后；

?5、子宫切除术后；

?6、左肾囊肿。

手术治疗

关于手术方式主要有如下三种选择：

?1、单纯行PKP治疗。可部分改变脊柱后凸畸形，利用骨水泥填充椎体骨坏死区域，达到前方支撑，部分纠正脊柱力线，可缓解疼痛。但PKP纠正后凸能力有限，另外上下终板已破裂可能导致撑开力量不足或者将终板进一步破坏，造成骨水泥椎间盘内渗漏。

?2、后路切开截骨矫形+前路植骨内固定术。腰椎后路截骨纠正后凸畸形，经椎弓根植骨填充前方椎体间空腔，患者骨质疏松严重上下各固定2个节段，这样可充分矫正后凸，前方植骨融合。这种手术方式创伤较大，出血多，手术时间长，该患者80岁高龄，多项化验结果及心电图异常，在外院已经2次进入手术室后手术暂停，这种手术方式风险较大。

?3、后路经皮骨水泥螺钉固定骨折复位+PVP术。该手术方式可先行伤椎上下临椎及伤椎的一侧置入骨水泥螺钉内固定，在上下临椎经椎弓根螺钉注射骨水泥，待水泥凝固后行撑开复位，恢复伤椎高度，再经伤椎椎弓根螺钉注射部分骨水泥，另外一侧经皮行伤椎骨水泥填充，可实现伤椎内的低压力注射，骨水泥不易外渗，另外可以将骨水泥与螺钉牢固连接，防止骨水泥块在体内移位。这种手术方式均为经皮操作，不行截骨，创伤相对较小，出血少，可降低手术风险，经讨论及与患者家属沟通后最终选择“后路经皮骨水泥螺钉固定骨折复位+伤椎椎体成形术”。

?该病人采用经皮穿刺腰1椎体骨折椎体成形+椎弓根钉内固定术进行治疗。

在胸12、腰2双侧及腰1右侧置入经皮骨水泥螺钉；然后分别在胸12、腰2双侧骨水泥螺钉连接骨水泥推杆，并在G臂监视下各推入骨水泥约1.5ml。

待骨水泥凝固后安放连接棒，并适当撑开，恢复腰1椎体部分高度及腰椎序列；经左侧腰1椎弓根穿刺。

经腰1左侧穿刺针在G臂监视下推入骨水泥约4ml，骨水泥填充腰1椎体空腔及部分骨质。

取出右侧连接棒，在腰1右侧骨水泥钉尾端连接骨水泥推杆，并注入约2ml骨水泥，使椎体中注入骨水泥与螺钉紧密连接。

康复计划

?1、术前一日：进行术前教育，学会踝泵锻炼、股四头肌锻炼及直腿抬高练习，学会正确佩戴支具及起床姿势。

?2、术后当日：麻醉清醒后，返回病房，患者进行双下肢踝泵锻炼动（跖屈停5s、背伸停5s为1次，每组20次）、3组／d。

?3、术后第1天：给予镇痛、抗生素预防感染、纠正骨质疏松等支持治疗；更换切口敷料；摇高床头至60°，根据患者排气情况，可进流质饮食或软食，卧床时进行踝泵运动、股四头肌锻炼和直腿抬高练习。可协助患者佩戴脊柱骨质疏松支具，先坐于床边，如果无头晕，眼黑等体位性低血压症状，可协助患者床旁站立。

?4、术后第2天：体力允许情况下佩戴支具下地、在护士或家属保护下床边或病房走廊行走，3次／d，5-10min／次；行术后腰椎X线正侧位及CT检查；指导患者加强卧床时进行四肢功能锻炼。

?5、术后第3天：视患者体力情况逐渐增加活动量。更换切口敷料，切口干燥、无渗出、无红肿；患者无不适。制定骨质疏松治疗计划。

?6、术后第7天：出院时发放术后康复指导；告知防跌倒相