女性生殖系统生殖内分泌疾病

例1.女，28岁，产后6个月，月经周期缩短，妇科检查无异常，基础体温曲线呈双向型，提示为：

A．无排卵型功血

B．子宫内膜不规则脱落

C．黄体功能不足

D．早期妊娠

E．不能确定诊断

例2.Asherman综合征属于：

A．子宫性闭经

B．卵巢性闭经

C．垂体性闭经

D．下丘脑性闭经

E．精神性闭经

题目解析

例1：考察功能失调性子宫出血的诊断及其鉴别诊断。题中患者月经周期缩短，未停经可排除早孕，基础体温曲线呈双向型提示有排卵，子宫内膜不规则脱落者月经周期是正常的且经期延长，不符合本题情况，黄体功能不足导致的功血呈月经周期缩短，有排卵，符合题干信息，故本题答案选C。

例2：考察常见的闭经原因，Asherman综合征为子宫性闭经中常见的原因，常由于刮宫过度或刮宫损伤伴有子宫内膜炎时引起的宫腔粘连而导致闭经，属于子宫性闭经，故本题答案选A。注意区别Asherman综合征和Sheehan综合征，后者属于垂体性闭经。

知识点详解

一、功能失调性子宫出血

A.无排卵性功能失调性子宫出血

1.病因及病理生理

（1）病因

各种内外界因素导致HPO轴功能或靶细胞异常导致月经失调。

（2）好发年龄

青春期和绝经过渡期，也可发生在生育年龄。

（3）病理生理

①各种原因引起的无排卵可导致子宫内膜接受单一雌激素刺激而无孕激素对抗而发生雌激素突破性出血或撤退性出血。

②异常子宫出血与子宫内膜出血自限机制缺陷有关：组织脆性增加、子宫内膜脱落不全导致修复困难、血管结构与功能异常、凝血与纤溶异常、血管舒张因子异常等。

2.病理

（1）子宫内膜增生症

①单纯性增生

②复杂型增生

③不典型增生

（2）增殖期子宫内膜

（3）萎缩型子宫内膜

3.临床表现

表现为子宫不规则出血、月经周期紊乱、经期长短不一、经量不定或增加，具体为

（1）月经过多

周期规则，经期延长（7日）或经量过多（80mL）。

（2）子宫不规则过多出血

周期不规则、经期延长，经量过多。

（3）子宫不规则出血

周期不规则、经期延长但经量正常。

（4）月经过频：月经频发，周期缩短（21日）。

4.诊断及鉴别诊断

（1）诊断

根据病史和临床表现可以基本确诊，但要排除其他疾病。

（2）辅助检查

①诊断性刮宫

止血，明确子宫内膜病理诊断（排除子宫内膜癌）。

②子宫内膜活检

③B超

④宫腔镜检查

⑤基础体温测定

基础体温呈单相型。

⑥激素测定

⑦妊娠试验

⑧宫颈细胞学检查

⑨感染病原体检查

⑩血常规

?凝血功能

（3）鉴别诊断

①异常妊娠或妊娠并发症

②生殖器官肿瘤

③生殖器官感染

④激素使用不当、宫内节育器、异物导致的子宫不规则出血

⑤全身性疾病

5.治疗

（1）一般治疗

纠正贫血等。

（2）药物治疗

①止血（联合用药）

a.口服避孕药（青春期及生育年龄无排卵性功血首选）。

b.雌激素

c.孕激素

停药后子宫内膜脱落较完全，起「药物性刮宫」的作用

d.雄激素（绝经过渡期功血）

e.宫内孕激素释放系统等。

②调整月经周期

a.雌孕激素序贯法

模拟自然月经周期中雌孕激素的变化，序贯应用雌孕激素，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落（人工周期）。

b.雌孕激素联合疗法等。

③促排卵

适用于生育期功血尤其是不孕症患者，青春期一般不提倡使用。

（3）手术治疗

①刮宫术

②子宫内膜切除术

③子宫切除术。

B.排卵性功能失调性子宫出血

1.黄体功能不足（LPD）

月经周期中有卵泡发育和排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。

（1）病因及病理生理

FSH分泌或卵巢本身异常导致LH分泌不足或相对不足。

（2）病理

子宫内膜形态表现为分泌期内膜腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步，内膜活检显示分泌反应落后2日。

（3）临床表现

月经周期缩短或月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短。

（4）诊断

根据临床表现结合妇检排除器质性病变，基础体温呈双向以及内膜活检显示分泌反应落后2日综合诊断。

（5）治疗

①促进卵泡发育

卵泡期使用低剂量雌激素、氯米芬等。

②促进月经中期LH峰形成。

③黄体功能刺激疗法。

④黄体功能替代疗法。

2.子宫内膜不规则脱落

月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。

（1）病因及病理生理

HPO轴异常或溶黄机制失常导致黄体萎缩不全。

（2）病理

月经第5～6日仍见呈分泌反应的子宫内膜（确诊依据）。

（3）临床表现

月经周期正常，但经期延长，长达9～10日，且出血量多。

（4）诊断

结合经期延长、基础体温双相但下降缓慢、月经5～6日诊刮见分泌反应的子宫内膜综合诊断。

（5）治疗

孕激素、绒促性素。

二、闭经

1.病因与分类

（1）原发性闭经

（2）子宫性闭经

（3）卵巢性闭经

（4）垂体性闭经（希恩综合征）

（5）下丘脑性闭经（最多见）

（6）其他

2.诊断及诊断步骤

（1）病史

（2）体检

注意是否有原发性闭经的体征。

（3）辅助检查

①功能试验

药物撤退试验（孕激素实验、雌孕激素序贯实验），垂体兴奋试验。

②激素测定

③影像学检查

④宫腔镜、腹腔镜检查

⑤染色体检查等

3.处理

（1）全身治疗

（2）激素治疗

①性激素替代治疗

雌激素替代治疗、雌孕激素人工周期疗法、孕激素疗法。

②促排卵

氯米芬、促性腺激素、GnRH。

③溴隐亭

④肾上腺皮质激素、甲状腺素等

（3）辅助生殖技术

（4）手术治疗

三、多囊卵巢综合症（PCOS）

1.病理生理及内分泌特征

（1）内分泌特征

雄激素过多、雌酮过多、LH/FSH比值增大、胰岛素增多。

（2）病理生理变化

①HPO轴调节功能异常。

②胰岛素抵抗和高胰岛素血症。

③肾上腺内分泌功能异常。

2.病理

（1）卵巢变化

双侧卵巢均匀性增大，呈灰白色，切面见卵巢白膜均匀性增厚，白膜下可见大小不等，不少于10个囊性卵泡，直径一般不大于1cm。

（2）子功能膜变化

呈现不同程度增殖性改变。

3.临床表现

（1）月经失调

月经稀发或闭经。

（2）不孕

（3）多毛、痤疮

（4）肥胖

（5）黑棘皮症

4.诊断及鉴别诊断

（1）诊断标准

①稀发排卵或无排卵。

②高雄激素临床表现和（或）高雄激素血症。

③卵巢多囊变化：超声提示单侧或双侧卵巢直径2～9mm卵泡≥12个和（或）卵巢机体≥10mL。

④3项中符合2项并排除其他高雄激素病因

先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。

（2）鉴别诊断

卵泡膜细胞增殖症、肾上腺皮质增生或肿瘤、卵巢分泌雄激素的肿瘤等。

5.治疗

（1）一般治疗

控制饮食、增加运动。

（2）药物治疗

①调整月经周期

口服避孕药、孕激素后半周期疗法。

②降低血雄激素水平

糖皮质激素、环丙孕酮、螺内酯。

③改善胰岛素抵抗：二甲双胍。

④诱发排卵：氯米芬。

（3）手术治疗

腹腔镜下卵巢打孔术、卵巢楔形切除术。

四、绝经综合征

1.概念

妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列精神心理症状。

2.内分泌变化

（1）雌激素

雌激素水平波动性降低，绝经后雌激素维持较低水平。

（2）孕酮

绝经过渡期孕酮水平逐渐降低，绝经后无孕酮分泌。

（3）雄激素

雄激素总体水平下降，雄烯二酮为绝经前一半，雄激素比绝经前高。

（4）促性腺激素

①绝经过渡期FSH波动性升高，LH正常，FSH/LH1。

②绝经后FSH和LH都升高，且FSH升高更明显，FSH/LH1。

（5）促性腺激素释放激素

GnRH分泌增加，与LH平行。

（6）抑制素

抑制素水平降低。

3.临床表现

（1）近期症状

①月经紊乱

②血管舒缩现象

③自主神经失调症状

④神经精神症状

（2）远期症状

①泌尿生殖道症状

②骨质疏松

③阿兹海默病

④心血管病变。

4.诊断

（1）结合病史和临床表现不难诊断。

（2）辅检可明确诊断

①血清FSH及E2测定

②氯米芬兴奋试验。

5.治疗

（1）一般治疗

（2）性激素治疗

①适应证

缓解绝经症状，预防骨质疏松。

②禁忌证

a.绝对禁忌证包括有或怀疑乳腺癌、子宫内膜癌、生殖道异常出血、6个月内活动性血栓病、重症肝脏疾病，脑膜瘤禁用孕激素。

b.相对禁忌证包括心脏病、偏头痛、肝胆疾病史、子宫内膜癌病史、血栓性疾病史、乳腺良性疾病和乳腺癌家族史。

③制剂选择

雌激素、组织选择性雌激素活性调节剂、选择性雌激素受体调节剂、孕激素制剂。

（3）非激素药物

选择性5-HT再摄取抑制剂、钙剂、维生素D。

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