晚期乳腺癌内分泌诊疗病例精选绝经后H

内分泌治疗是激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌的首选治疗方案。提高生活质量也是晚期乳腺癌全身治疗的重要目的之一。经FIRST及FALCON等系列对比研究证实，氟维司群是当前晚期乳腺癌内分泌治疗最优单药。本文将从内分泌治疗的代表性药物氟维司群的相关治疗病例加以梳理，以期对乳腺癌HR+患者优化内分泌的治疗带来启示。

病例作者：大连医院张艾佳

病例基本情况

患者女性，63岁，已婚。

主诉：右乳癌术后4年余，局部复发术后1年余，右锁骨上肿物1周。

生育状况：G1P1

月经史：初潮14岁，7/28天，47岁子宫切除。既往月经规律，月经颜色正常、量正常，无痛经、无血块。

现病史：患者-11-12日于外院行右乳腺癌改良根治术。术后病理显示右乳浸润性导管癌Ⅱ级，1.5×1.1cm，右腋窝淋巴结未见癌转移（0/19）,未见脉管内癌栓。免疫组化：ER（++）、PR（++）、HER2（1+），Ki-67（+35%）。

术后行EC×4周期化疗，化疗后口服来曲唑2年6个月余。1年前发现右胸壁肿物，PET-CT提示有锁骨下淋巴结、有胸肌见间转移癌可能大。年7月外院行右锁骨下转移癌、右胸肌间转移癌切除术。术后病理示：右胸肌间浸润性癌，乳腺癌来源（2.7×2.1×1.5cm），右锁骨下浸润性癌，乳腺癌来源两枚：0.7×0.5×0.3cm，1.5×1.0×0.7cm)。术后TX×6周期，曲妥珠单抗1年（年7月结束）。

卡培他滨维持治疗。1周前发现右锁骨上肿物，大小约1×1cm。无压痛，局部皮肤无红肿、无破溃。

体格检查：

生命体征平稳，双侧胸壁见术后瘢痕，未及结节，右腋窝可及多个肿大淋巴结相互融合，直径约2cm，质韧、界欠清较固定、无压痛，右肺呼吸音减弱。

实验室检查：

血常规、肝肾功等均正常，CEAng/mL，CAU/mL，CA.96U/mL。

影像学检查：

年7月查PET/CT示：右上胸壁两枚软组织密度结节灶，FDG代谢增高，较大者与局部肌肉分界不清，均首先考虑转移瘤。

年3月复查PET/CT示：右锁骨上窝新出现两枚FDG高代谢淋巴结，考虑为转移瘤。

右锁骨上淋巴结穿刺提示，穿刺组织内见低分化癌，乳腺癌来源。

右乳癌术后局部复发。右锁骨下转移癌术后LuminalB型（HER2阳性），右胸肌间转移癌术后LuminalB型（HER2阴性），右锁骨上淋巴结转移癌术后LuminalB型（HER2阴性）。

年3月，氟维司群mgimq28d。

年9月复查，代谢部分缓解。

年10月，行右颈淋巴结清扫术（III、IV、V、VI）。术后病理：送检（右颈部5区）淋巴结见转移癌（2/3),(3-4,6区)，淋巴结未见转移癌（0/4,0/3)。免疫组化：ER（1+30%）、PR（-）、HER2（1+），Ki-67（+40%）。

术后治疗：

氟维司群mgimq28d。

年3月复查，CT提示右侧第2肋骨局限性高密度影，骨转移不除外。

疗效评估：

氟维司群治疗期间骨髓腔内病灶范围缩小。

病例特点：

本例患者为乳腺癌术后局部/区域复发病例，复发局部手术及放疗后出现二次局部复发，局部和全身治疗选择的顺序不同，获益不同。

治疗指南：

患者HR+，既往应用来曲唑治疗2年6个月后复发，考虑为内分泌敏感复发。ASCO、ESMO、NCCN及中国抗癌协会发布的相关指南中均指出，对于非内脏转移或病变局限乳腺、骨和软组织及无症状、肿瘤负荷不大的内脏转移的HR+患者，推荐内分泌作为初始治疗。

版CSCO指南对HR+晚期乳腺癌内分泌治疗给予了不同分层、不同级别的推荐。对比近年来的指南变化，氟维司群逐步在各类分层、各个级别的推荐中占一线地位。虽然在年指南中对于哌柏西利等CDK4/6抑制剂的推荐等级提高，但由于患者入院时CDK4/6抑制剂不可及，内分泌一线治疗首选氟维司群。

治疗体会：

5%～10%患者在接受乳腺癌乳房切除术后10年内可能发生胸壁或局部区域淋巴结复发，其中50%～70%局部复发病灶位于胸壁；30%～40%除了胸壁还包括区域淋巴结。

该病例是乳腺癌术后局部/区域复发病例。由于目前全身系统和局部区域的最佳序贯模式仍未确立，总的原则是适合全身系统性治疗的患者推荐先接受全身治疗，视病灶的缓解情况决定重新分期的时机，在没有远处转移播散情况下手术和/或放疗。同时首发胸壁复发患者，后续锁骨上淋巴结转移率较高。而首发区域淋巴结复发的患者，后续胸壁复发率也可高达30%。胸壁结节可切除者，推荐局部广泛切除。因此，在既往没有接受过术后放疗的患者中照射靶区需要覆盖患侧全胸壁，并需要对锁骨上/下淋巴引流区进行预防性照射。

对于复发转移患者，化疗停止后，应尽早进行放疗或手术治疗等局部处理，或继续曲妥珠单抗维持治疗。如患者获得完全缓解，HER2靶向治疗持续时间应权衡治疗毒性、经济负担等情况，也可以在病情完全缓解后2~3年暂停治疗。

本例患者在一治疗时由于存在HER2+的转移病灶，一线选择了化疗+靶向治疗，PFS个月。在疾病再次进展后，选用氟维司群二线内分泌治疗，病情得到持续控制，PFS获益达到29个月。这进一步证实，氟维司群单药用于内分泌治疗的效果。另外，患者在二次复发时PET-CT未提示骨转移，但PET/CT检查对肋骨转移病灶的敏感性低，肋骨转移病灶或没有明显的骨质破坏，可能就是骨髓腔内密度异常。患者骨髓腔皮质不光正，没有明显破坏，骨髓腔内稍高高密度，随之治疗，骨髓腔内病灶范围虽小，密度没有进一步变高。目前该患者还在继续随访中，有望获得更久临床获益。

内分泌治疗意义：

FIRST、FALCON临床研究显示，一线氟维司群内分泌治疗疗效优于AI，奠定了氟维司群在绝经后HR+晚期乳腺癌患者中的一线内分泌治疗地位。

FALCON研究共入组绝经后HR+且之前未接受内分泌治疗的晚期乳腺癌患者例，主要研究终点为PFS。研究结果显示，在无内脏转移亚组分析中，氟维司群较阿那曲唑延长PFS9.5个月，两组中位PFS分别为22.3个月和13.8个月（风险比0.；95%CI0.-0.）。基于上述临床研究，对于既往未接受过内分泌治疗的HR+晚期乳腺癌，氟维司群可以作为一线内分泌治疗选择。

GlobalCONFIRM研究入组内分泌治疗失败的HR+绝经后进展期乳腺癌患者，基于该研究，ChinaCONFIRM研究是一项由中国学者开展的Ⅲ期多中心双盲随机对照研究，研究将经内分泌治疗复发或进展的绝经后晚期乳腺癌患者按照随机1:1的比例分配到氟维司群mg剂量组（例）或mg剂量组（例）。研究显示，两组患者中位PFS分别为8.0个月和4.0个月。且mg剂量组较mg剂量组在客观有效率（ORR）和临床获益率（CBR）上都有所改善，且并不增加不良事件的发生。值得注意的是，在对经AI治疗组进行亚组分析时发现，在经AI治疗后复发转移患者亚组中，氟维司群mg治疗组较mg治疗组的PFS差异更为显著，可以延长1倍（5.8个月对2.9个月，HR=0.65）。综合GlobalCONFIRM和ChinaCONFIRM两项临床研究，氟维司群mg对于AI治疗失败患者具有临床优势。

总体而言，对于绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，氟维司群单药治疗是目前最有效的内分泌治疗方式，并且对于AI治疗失败后的患者，氟维司群治疗仍能给患者带来临床获益。