表皮色素的激光治疗

由于病变部位表浅，多种模式的激光均可有效治疗表皮色素性病变。事实上，所以局限于表皮的损伤均能无瘢痕愈合。nm（倍频Nd:YAG)和nm（红宝石）波长最适用于治疗表皮病变，IPL截止波长nm和nm,其次是nm（翠绿宝石），效果最差的是nm波长（长脉宽的Nd:YAG)。

尽管穿透深度浅，短波长治疗表皮病变更有效，因为短波长更能为黑色素吸收，更有利于靶向治疗表浅的角质形成细胞和黑色素细胞中的黑色素颗粒。另外，亦能有效地治疗像浅色的黑子或日晒斑、雀斑或CALMs等含黑色素量少的病变。

（一）黑子

黑子指的是小而不规则但边界清楚的棕色斑点。日光性雀斑（衰老性雀斑）是由于阳光照射导致的获得性雀斑。随年龄增加，病变数量增加，通常与过去日光照射程度相关，但不是癌前病变。组织学上，病变的表皮突伸长到真皮乳头层的深层。表皮的基底细胞层通常呈现黑色素过度沉积伴黑色素细胞数量增加。

三种Q开关激光、nmKTP激光和IPL可有效去除黑子。Q开关激光用2-4mm光斑，能量以出现灰白而无表皮松解为度。用nm波长激光治疗时血红蛋白也吸收激光能量，治疗后会发生紫癜。尽管紫癜会逐渐消退，但残存的红斑在术后1个月内可见。nmKTP激光可即刻焦化病变，面部约在7天后脱皮，体部10-14天后脱皮。紫癜形成不是固定的，因为更长的脉宽不引起紫癜。IPL应正确设置以保护正常皮肤色素，但病变在治疗后颜色会加深。

病例1

黑子

28岁，女性，左颊部黑子，曾局部运用氢醌和液氮治疗无效（图3-1）。

治疗方案包括IPL、白天外用防晒乳、晚上外敷氢醌。首次就诊时采用IPL治疗两遍，第一遍能量密度32J/cm2，第二遍36J/cm2。5周后随访，黑子病变完全消除。

病例2

黑子

52岁，男性，因双前臂背侧广泛的黑子而就诊。（图3-2）。

治疗方案包括Q开关翠绿宝石激光（nm)治疗，采用3mm光斑，7J/cm2的能量密度，同时嘱严格防晒。在治疗4周后右前臂的黑子病变完全清除。

病例3

日光性雀斑

48岁，女性，因众多的日光性雀斑就诊（图3-3）。

Q开关翠绿宝石激光（能量密度9J/cm2)治疗一次后的临床表现。

（二）雀斑

雀斑为边界明显的黄褐色到黑棕色斑点，发生于暴露部位皮肤，日晒后颜色加深。雀斑可见于儿童，夏天斑点数量增多。随着年龄增大发生率降低。腋下雀斑是唯一发生于非暴露部位皮肤的一型。

组织学上，雀斑表皮正常，没有像黑子那样的表皮突伸长或分支。黑色素过度沉积局限于基底细胞层。基底层黑色素细胞总量无增加。但黑色素小体及黑色素细胞更大、更活跃。

雀斑的治疗通常包括防晒霜外用、防晒，若常规应用氢醌、a羟酸和维甲酸也可减淡雀斑。

像黑子一样，雀斑的治疗是纯美容目的。三种Q开关激光（QS红宝石nm、QS翠绿宝石nm和QS倍频Nd:YAGnm）和KTP(nm均可用于治疗雀斑。IPL治疗雀斑亦有效。如果没有足够的防晒措施而再度暴露于紫外线照射，可刺激雀斑复发和新雀斑形成。

病例4

雀斑

54岁，女性，因众多的雀斑就诊（图3-4）。

采用QSnmNd:YAG激光治疗，光斑6mm,能量密度1.5J/cm2。6周后复诊有显著的改善。

（三）脂溢性角化病

脂溢性角化是常见的良性表皮增殖，可由浅黄色平滑斑点发展至疣状的色素性丘疹或斑点。脂溢性角化尽管在组织学表现上存在差异，皮肤棘层松解型是最常见的，由混杂的角质形成细胞带组成，伴有程度不等的表皮色素沉积。脂溢性角化对激光的反应与色素类似，但有些增厚的病变常需要多次治疗。另外，对增厚型的病变采用更长脉冲的翠绿宝石激光治疗更有效，所需治疗次数更少，其光斑范围8-12mm,能量密度30-40J/cm2，冷却设置20ms。另外，液氮仍是一个较好的选择。

病例5

脂溢性角化

51岁，男性，因面部散在脂溢性角化病史而就诊（图3-5）。

治疗选择包括液氮、电灼和激光治疗。对患者强调了治疗后可能发生色素性改变的风险。用QS翠绿宝石激光进行斑试治疗，能量6.5J/cm2,光斑3mm。3周后患者复诊时，斑试治疗区色素完全消除，无残留色素改变。按斑试同样的激光参数治疗左额部更大区域。6周后复诊时患者脂溢性角化明显改善。

（四）咖啡斑

咖啡斑（CALMs)为浅褐色到棕色的平坦的色素沉着病变，与周围正常皮肤分界清楚。人群发生率达13.8%，CALMs可在出生时即有或生后不久出现，在20岁之前数量增多。

组织学上，表皮基底层黑色素细胞和角质形成细胞色素沉积。患者多因为美容目的要求治疗。

病例6

咖啡斑

21岁，女性，因颈前左侧片状咖啡斑就诊（图3-6）。

治疗计划包括每月的翠绿宝石激光治疗。

首次治疗时，采用8mm光斑，能量密度50J/cm2，多脉冲模式。6周后复诊时，病变消退50%。继续用8mm光斑，60J/cm2能量治疗，不冷却。3个月后复诊时病变90%消退。病变继续用8mm光斑‘60J/cm2能量和50/20冷却剂冷却治疗3次，每次间隔6周，以治疗残留的小面积色素。

（五）斑痣

斑痣是在典型的CALM病变中有深黑色色素性的斑块或斑点的病变，在皮肤科门诊患者中的发生率为2.3%,男女相等。斑痣多集中发于躯干和下肢。尽管斑痣通常认为不是恶性黑素瘤的前期病变，但有研究报道有皮肤黑素瘤发生于这些痣中。

组织学上，斑痣的表皮突有雀斑状的伸长和色素沉积，黑色素细胞增多，病变中常见痣细胞巢。临床上，深黑色的斑点为交界痣或复合痣。

有关斑痣恶性变的报道极少强调在治疗时应警惕恶变。不少报道斑痣对QS红宝石激光、QS翠绿宝石激光和QS倍频Nd:YAG激光有较好的反应。

不幸的是，部分病人效果较差，完全消退常需4次或更多次治疗。另外，长脉宽毫秒级的半导体和翠绿宝石激光可用于治疗斑痣中的单个的痣。

细胞生物学可能可解释治疗反应差的原因。不是所有病变中的黑色素细胞均为激光治疗的靶细胞，因为有些细胞缺乏足够的黑色素。治疗同咖啡斑。

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