指南与规范中国nbsp2型糖尿病

儿童和青少年糖尿病近年来，糖尿病发病逐渐趋于低龄化，儿童及青少年的发病率明显上升。国际糖尿病联盟儿童青少年学会（ISPAD）指南将儿童及青少年糖尿病以如下顺序分类：1型糖尿病：为免疫介导性和特发性。2型糖尿病。特殊类型糖尿病：儿童时期时常见到这类患者，有原发性和继发性。包括β细胞功能的单基因缺乏、胰岛素作用的遗传性缺陷、内分泌胰腺疾病、内分泌轴病变、药物或化学因素诱导的等8类病因导致的糖尿病。青少年的成人起病型糖尿病（MODY）是一类较经典的特殊类型糖尿病的代表。临床符合率不少见，但是基因检测阳性率不高。而新生儿糖尿病中30%~58%是胰岛β细胞的磺脲类受体Kir6.2基因突变引起。妊娠糖尿病：目前青少年妊娠并非绝无仅有，这类糖尿病青少年的相关问题应该有所认识。在我国，目前儿童及青少年糖尿病仍以1型为主，约占儿童糖尿病的90%；但2型糖尿病表现出明显的上升趋势。有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难，看似2型糖尿病，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能。有条件的单位应进一步测定β细胞自身抗体和C肽释放水平，并通过对治疗效果的分析和一段时间的随访，对分型诊断有帮助。11型糖尿病目前认为病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素（可能包括病毒感染）引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足，引发糖尿病。患儿胰岛功能低下，常伴有β细胞自身抗体阳性，包括ICA、胰岛素自身抗体（IAA）和GADA。我国儿童青少年（0~14岁）1型糖尿病的年发病率约为0.6/10万，属低发病区，但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数不少于万。临床表现：起病较急，常因感染或饮食不当发病，可有家族史；典型者有多尿、多饮、多食和消瘦的三多一少症状；不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、食欲降低；20%~40%的患儿以DKA急症就诊。治疗方案及原则：1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防和延缓各种急、慢性并发症的发生。提高生活质量，使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长。胰岛素治疗：儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛残余β细胞数量和功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。饮食治疗：计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。定时定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射及作用时间相匹配。运动治疗：儿童1型糖尿病患者病情稳定后可参加学校的各种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，注意安全，包括防止运动后低血糖。心理治疗和教育：是糖尿病患儿综合治疗非常重要的一部分，是促进患儿健康成长的关键环节。社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱护。要加强SMBG。门诊随访：一般患儿至少每2~3个月应到糖尿病专科门诊复查一次。每次携带病情记录本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的依据。每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2h血糖和HbAlc。预防慢性并发症：每半年至1年检测一项血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空、或负荷后C肽水平，并观察血压的变化，注意患儿免疫调节紊乱导致的腹泻病的发生，以早期发现糖尿病的慢性并发症，并了解胰岛β细胞的功能变化。由于1型糖尿病常合并自身免疫性甲状腺疾病，因此在诊断时应测定促甲状腺激素和甲状腺自身抗体，若存在甲状腺功能减退，需用甲状腺激素替代治疗，以免影响其生长发育。若甲状腺功能正常，应在1~2年后重复测定。22型糖尿病随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势。儿童及青少年2型糖尿病也表现为胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足，但和成人2型糖尿病不同，其胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低。临床表现：发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病。此类患者在诊断2型糖尿病的同时要注意是否存在慢性并发症，包括高血压、血脂异常、微量白蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍、肝脏脂肪变性等疾病。青春期少女还应注意是否合并PC0S。治疗方案及原则：健康教育：不仅针对2型糖尿病患儿个体进行健康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。合理的生活方式对病情的控制尤为重要。饮食治疗：饮食控制以维持标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则，肥胖儿童的减低体重量因人而异。同时进行饮食和生活方式干预，热卡一般不超过kcal/d。运动治疗：运动治疗在儿童青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性、血糖的控制和促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体形、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。药物治疗：原则上可先用饮食和运动治疗，观察2~3个月，若血糖仍未达标，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。由于儿童和青少年2型糖尿病与成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推测这些药物对儿童和青少年2型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同。值得注意的是，这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估。美国食品药品监督管理局（FDA）仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者。用药应体现个体化，在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患者，二甲双胍可作为首选药物。与磺脲类药物相比，在控制HbAlc水平相当时，二甲双胍不易发生低血糖，同时有一定降低TG水平的作用。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。此类患儿还应注意进行SMBG。控制目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超重，在避免低血糖的前提下，空腹血糖7.0mmol/L，HbA1c尽可能控制在7.0%以下。定期随访，进行身高、体重、血压、血脂、血糖和HbAlc的检查，早期发现糖尿病慢性并发症。2型糖尿病的筛查：与成人2型糖尿病一样，对于儿童及青少年2型糖尿病患者也要做到“早发现、早诊断、早治疗”，尤其是对高危人群（肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压，多囊卵巢综合征）进行筛查和预防。不定期进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以求早期发现异常，及时进行干预治疗。儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标准如下：高危因素：超重（相对于同性别、年龄人群，体质指数超过85个百分点）合并以下任意2项指标：家族史：一级或二级亲属患有糖尿病；高风险种族；胰岛素抵抗相关表现，如黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等；母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为妊娠期糖尿病。年龄：10岁或青春期（如果青春期提前）。筛选频率：每隔3年筛选一次。未完待续







































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