学医之路葡萄糖耐量受损的监测与干预

葡萄糖耐量受损的监测与干预

原载中华老年多器官疾病杂志；12（12）：-“糖尿病与心血管疾病论坛”专栏，此处有修改

[提要]葡萄糖耐量受损(IGT)很常见，与动脉粥样硬化性疾病关系密切，显著地影响冠心病发病和转归。本文介绍餐后血糖定义及状态、监测及适应症、对心血管系统的危害、以及干预IGT的措施和效果。

[关键词]葡萄糖耐量受损，监测，危害，干预，心血管病

葡萄糖耐量受损(ImpairedGlucoseTolerance，IGT)很常见，且与心血管病关系密切，显著地影响心血管病的发病和转归。

年统计，全球IGT患者有1.亿人,其中印度、中国和美国位列前三，分别为万、万和万人。预计至年全球IGT将达3亿人，印度、中国和美国分别将有万、万和万人。由于生活方式的西方化和预期寿命的延长,亚太地区的IGT和糖尿病的患病率急剧升高，至年,亚太地区大约有1.75亿IGT人群,而同时有1.15亿糖尿病患者(占全世界患者总数的多半)。IGT已经成为全球、特别是中国和亚太地区面临的健康问题和严峻挑战。

一、餐后血糖定义及状态

（一）餐后血糖

指进餐后的血糖。随餐后碳水化合物的吸收，在餐后10分钟血糖自空腹水平开始升高。非糖尿病者，进餐后2h血糖达到峰值，正常不超过mg/dl(7.8mmol/L)，在2－3小时恢复至餐前水平，但食物中的碳水化合物在进餐后的5－6h内仍然继续被吸收。

（二）餐后高血糖

指餐后食物消化吸收过程中的血糖峰值超越正常范围。2型糖尿病（T2DM）患者，由于胰岛素分泌峰值延迟，加之胰高糖素、肝糖利用及周围组织糖利用的异常，造成餐后血糖的持续升高，在餐后2h达峰值。

（三）负荷后高血糖

负荷方法包括（1）人为地模拟正常进食的试验餐后出现血糖峰值超过正常值，此方法因为进食量难以精确控制，近来较少采用；（2）口服葡萄糖耐量试验（OralGlucoseToleranceTest，OGTT），早晨空腹检测血糖，继之口服葡萄糖75g后30、60和分钟（2h）分别测量血糖。为了方便和简化起见，现今常将口服葡萄糖后血糖测量次数简化为1次，即仅测量口服葡萄糖后2h血糖。

负荷后高血糖是人为制造的、模拟病理的餐后代谢失调状态。采用餐后2h的血糖值作

为诊断高血糖的依据是因为一般在达到2h的时间点时餐后血糖已达到峰值。

（四）糖尿病前期

糖尿病前期即高糖尿病风险，包括空腹血糖受损(ImpairedFastingGlucose，IFG)，

即空腹血糖在5.6-6.9mmol/L(-mg/dl)；和餐后血糖受损即葡萄糖耐量受损（IGT）：OGTT后2h血糖7.8-11.0mmol/L(-mg/dl)。

（五）糖尿病

如果高于此上限值、即空腹血糖≥7.0mmol/L、或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L、以及/或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%则为糖尿病。

二、IGT的危害和转归

IGT的心血管毒性及后果：IGT使内皮素释放，引起血管内皮功能障碍和血管收缩；功能蛋白糖化，导致纤维母细胞增生、生长因子表达上调、血管平滑肌细胞增殖；炎症因子：IL-6、IL-18、hs-CRP和TNFα表达上调；黏附分子表达上调，使胆固醇附着；产生自由基，损害内皮功能，产生有害的脂质。上述因素最终导致血管的损害和动脉粥样硬化斑块形成和进展，促进冠心病的发生和发展。

研究证实，餐后高血糖是心血管患病率/病死率的危险因子，餐后2h血糖（而非空腹血糖）与冠心病发病风险密切相关，单一餐后2h高血糖可增加病死率2倍，在老年人群中,负荷后高血糖增加致命性心血管病和心脏病2倍以上。心血管死亡与餐后高血糖具有线性正相关关系。IGT人群比IFG人群更接近2型糖尿病的病程和临床转归，是同一问题的不同阶段。IGT人群经过10年随访，发展至T2DM者约占1/3，恢复为正常血糖与仍保持为IGT者各占1/3左右。IGT进展为T2DM的相对风险是正常人的6.2倍，同时既有IGT、也有IFG者进展为T2DM的相对风险则是正常人的10.3倍,而单纯IFG仅为1.2倍。

来自20项例非DM个体平均随访12.4年的Meta分析资料显示IGT与心血管事件的风险呈正相关,IGT人群的无事件生存率显著低于正常血糖者。

三、IGT的干预和意义

（一）生活方式干预

随机对照研究资料证实生活方式干预可以显著减少IGT人群DM的发生。SLIM研究表明，对IGT人群进行生活方式干预可以预防代谢综合症，且无事件生存率显著提高；芬兰DPS（DiabetesPreventionStudy）研究则显示对IGT者进行生活方式干预，可降低其发生T2DM的患病率危险58%；我国7年完成的大庆研究表明，进行运动和/或饮食控制等干预，使IGT者发生T2DM的相对风险减少31-46%；6年糖尿病累积患病危险：对照组67.7%,饮食控制组43.8%,运动锻炼组41.1%,饮食控制+运动锻炼组46.0%，三组相对风险分别降低31%、46%和42%。

与DPS类似，DPP（DiabetesPreventionProgram）研究也证实强化生活方式干预可以减低IGT者发展为T2DM的风险58%，而高于二甲双胍的31%。

咖啡是包含了0多种成分的复合饮料。其中最为人知的生物活性因子为咖啡因、二萜醇类、绿原酸等。咖啡因是咖啡功效的主要有效因子。每杯咖啡可含-mg的咖啡因，现煮的去咖啡因饮料仍含有一定量的咖啡因，大概每杯含8-30mg左右。咖啡和咖啡因并不能划等号，咖啡的生物学作用并不局限于咖啡因。

咖啡中的抗氧化剂，比如绿原酸，被认为可以改善血糖代谢并提高对胰岛素的敏感性。研究已经证实，咖啡可上调胰岛素样生长因子信号而提高胰岛素敏感度和胰岛素的分泌量。分析显示，每天饮用咖啡超过6杯的个体，其糖尿病进展风险最低；每天饮用咖啡4-6杯的个体，其糖尿病进展风险也显著降低。一项针对名26-46岁女性的观察性研究显示，即使每天饮用少量咖啡也会带来临床获益。这种线性关系在去咖啡因和含咖啡因的咖啡中是相似的。煮沸咖啡可提高血浆总胆固醇含量，但现磨咖啡则对总胆固醇含量、LDL、HDL水平没有影响。迄今认为，咖啡或可降低除慢性心衰以外的心血管发病风险。但咖啡可影响睡眠和肠道钙吸收，造成骨钙丢失，故经常饮咖啡者需注意补钙。

（二）药物干预

1、阿卡波糖

在欧洲和加拿大等9个国家40个医疗中心完成的STOP-NIDDM（StudytoPreventNon-insulinDependentDiabetesMellitus）研究用阿卡波糖mg、tid,对IGT进行干预（N=），与安慰剂对照组（N=）比，随访36个月，阿卡波糖干预组的冠心病事件（心绞痛、MI、血运重建和心血管死亡）、心力衰竭和卒中、以及任何预先设定观察的心血管事件均显著低于安慰剂对照组，仅外周血管病变无组间差异。阿卡波糖降低高血压、心肌梗死（MI）、任一心血管事件的相对危险分别为34%（P=0.）、91%(P=0.)和49%(0.)。阿卡波糖对IGT人群进展为T2DM的相对危险具有显著预防作用(P=0.),以单次OGTT阳性为准,相对风险降低25%(P=0.),以2次OGTT阳性为准,则降低36%(P=0.)。此外，阿卡波糖的作用不受基础体重指数（BMI）和年龄影响。干预后，原为IGT而转为正常血糖者较安慰剂组显著增多30%（P＜0.），而进展为T2DM者减少25%(P=0.)。阿卡波糖还可以显著减少IGT者或轻度T2DM患者的颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）（P=0.01）。阿卡波糖能够迅速/持久地降低IGT人群发生糖尿病的危险,在停药后1年仍然作用明显。

STOP-NIDDM研究的结果提示阿卡波糖对IGT人群具有持久的治疗作用。杨文英等报告的研究结果认为，预防IGT发展为T2DM的效果强度依次是阿卡波糖＞二甲双胍＞饮食控制+运动锻炼，尽管三种方法均有效。

2、二甲双胍

DPP研究结果说明，二甲双胍和生活方式干预均能显著降低IGT者发生T2DM的相对风险，但二甲双胍并不优于生活方式干预的结果。此外，杨文英等报告对例IGT人群的干预结果显示发展为T2DM者的百分比分别为：单纯健康教育组34.9%、饮食控制+运动锻炼组24.6%、二甲双胍(mg、tid)+饮食控制和运动锻炼组为12.4%,而阿卡波糖（50mg、tid）+饮食控制和运动锻炼组是6.0%。表明二甲双胍虽然有效，但不及阿卡波糖。

3、其它

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可以显著减少和预防新发T2DM，1项例的汇萃分析结果显示，ACEI优于安慰剂、β受体阻滞剂和钙通道阻断剂（P＜0.）。ACEI虽可减少IGT或IFG者的新发T2DM，但未达到统计学差异的显著性（P=0.20）。

文献报告他汀类药物对糖代谢的影响结果不一，有证据表明他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布能够改善冠心病患者糖代谢异常，并减少新发T2DM；也有报告大剂量他汀可以增加新发T2DM。

此外,有研究发现胰岛素增敏剂吡格列酮能够使T2DM或IGT患者的冠状动脉粥样斑块消

退。

四、餐后血糖的监测及适应症

为了及时发现和检出IGT者，餐后血糖监测非常重要。有下列情况者应当进行餐后血糖

的监测：餐前血糖达标,但HbA1c值仍不理想者；餐后血糖偏高者；需要特别精确考察饮食、运动和药物治疗,包括餐时血糖调节剂、短效胰岛素时；妊娠糖尿病,需要严格控制者；对高危人群即使其空腹血糖正常,宜行餐后血糖或OGTT,以尽早诊断IGT或糖尿病。研究显示对于空腹血糖≥5.6mmol/L（IFG）的人群进行OGTT，可以提高糖尿病诊断的特异性，93%的新发T2DM患者将被检出而确诊。

（一）对于无糖尿病症状的成人进行餐后血糖检查的标准

（1）超体重(BMI≥25kg/m2)和有如下风险因素的所有成人应该考虑检查[2]：①缺乏运动；②一级亲属有糖尿病；③高危民族/种族(例如：非洲裔美国人、拉丁美洲人、美国土著人、亚裔美国人、太平洋岛民)；④分娩体重4.08kg(9磅)婴儿的产妇或患妊娠糖尿病者；⑤高血压(血压≥/90mmHg或接受降压治疗)；⑥HDL-C0.90mmol/L(35mg/dl)和/或TG2.82mmol/L(mg/dl)；⑦患有多囊卵巢综合征(PCOS)者；⑧既往HbA1c≥5.7%、IGT或IFG者；⑨其它与胰岛素抵抗相关的临床疾病(例如：重度肥胖、黑棘皮病)；和⑩有心血管病病史者。（2）没有上述风险因素者，糖尿病检查应从45岁开始。（3）如果检查结果正常，应当每3年复查1次，根据初步结果和风险状况决定是否应当提高检查频率，如果系糖尿病前期者应每年检查1次。

（二）无症状儿童餐后血糖的检查

（1）指标：超体重(BMI相应年龄和性别对应标准或体重%理想值)者。（2）伴有下列任何两个风险因素：①一级或二级亲属中有T2DM家族史；②上述高危民族/种族；③有胰岛素抵抗或胰岛素抵抗相关疾病；④母亲孕期患糖尿病。（3）年龄：10岁或青春期开始阶段(如果青春期发生在较年轻的年龄)。（4）频率：每3年1次。

（三）糖尿病前期（IGT/IFG）心血管风险的评估

对存在下列情况者，应进行心血管风险评估：空腹和餐后高血糖；肥胖；运动少；脂代谢异常；高血压；促凝/高凝状态；内皮功能障碍；炎症等。

总之，与糖尿病类似，IGT是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，与冠心病风险密切

相关。重视餐后血糖的监测和OGTT检查，有利于及时发现IGT，而通过有效干预IGT能够显著减少其对心血管造成的危害，遏止冠心病的发生和发展，有效减少各种相关的临床心血管事件。

参考文献（略）

医学界正在发生什么？

请