必须收藏多囊患者快速怀孕的治疗方案

多囊卵巢综合征是由遗传和环境因素共同导致的常见内分泌代谢疾病。在育龄妇女中,其患病率约为5%~10%,高发年龄段为20~35岁。

医生简介

杨尚武

医学博士、生殖健康主任医师

从事妇产科临床和不孕不育临床诊疗工作近18年，具有丰富的妇产科和不孕不育临床诊疗经验，擅长生殖内分泌与不孕不育的个体化治疗，擅长宫腔镜、腹腔镜手术，熟练掌握各种妇产科的手术及辅助生殖助孕技术

●30期微课堂“费尽心思想怀孕，对付多囊是关键”的语音音频，以下为本期直播课程的重点内容：

多囊卵巢综合征的临床表现

（一）月经异常及排卵异常

月经异常：

周期不规律(即初潮2年后仍不能建立规律月经)、月经周期稀发(即周期超过35d)、量少或闭经(停经时间超过3个以往月经周期或超过6个月)，还有一些不可预测的出血。

排卵异常：稀发排卵(每年逸3个月不排卵者)或无排卵。

（二）高雄激素的临床表现

1.多毛：上唇、下颌、胸背部(包括乳晕)、下腹部(包括脐周及脐中线)、大腿内侧可见较粗的体毛；

2.痤疮：大约25%~35%PCOS患者伴有痤疮,而83%女性严重痤疮患者是PCOS；

3.脱发：头发从前额两侧开始变纤细而稀疏,逐渐向头顶延伸；

4.男性化体征：声音低沉、喉结突出、乳房变小、阴蒂增大。

（三）胰岛素抵抗相关的代谢异常

1.肥胖：PCOS患者肥胖的患病率为30%~60%,以腹型肥胖为主。我国有34.1%~43.3%的PCOS患者合并肥胖；

2.黑棘皮病：多发生于颈部、腋窝、腹股沟以及乳房下方,皮肤表现为绒毛状角化过度及灰棕色色素沉着；

3.糖调节受损(IGR)/2型糖尿病：PCOS患者以餐后血糖升高为主，2型糖尿病发生率约为10%；

4.脂代谢异常：约70%的PCOS患者存在脂代谢异常；

5.非酒精性脂肪肝(NAFLD)：高雄激素血症的PCOS患者较非高雄激素血症的PCOS患者更易发生NAFLD；

6.高血压和心血管疾病风险：PCOS患者常以收缩压升高为主，PCOS患者心血管疾病风险显著升高。PCOS患者颈动脉内膜中层增厚、冠状动脉钙化以及轻度主动脉钙化比例高。

多囊卵巢综合征的助孕治疗

PCOS病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期的健康管理。

（一）生活方式干预

PCOS患者首选的基础治疗，尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者。包括饮食控制、运动和行为干预。

1.饮食控制：饮食控制包括坚持低热量饮食、调选用低糖、高纤维饮食，改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡；

2.运动：适量规律的耗能体格锻炼（30min/d，每周至少5次）及减少久坐。应予个体化方案；

3.行为干预：逐步改变易于引起疾病的生活习惯和心理状态（如压力、沮丧和抑郁等）。

（二）调整月经周期

适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者，如无生育或避孕要求，周期长度短于2个月，可观察随诊，无需用药。

1.周期性使用孕激素：可以作为青春期、围绝经期PCOS患者的首选，也可用于育龄期有妊娠计划的PCOS患者。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，用药时间一般为每周期10～14d。具体药物有地屈孕酮（10~20mg/d）、微粒化黄体酮（~mg/d），推荐首选口服制剂；

2.短效复方口服避孕药：短效复方口服避孕药（COC）不仅可调整月经周期、预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻，可作为育龄期无生育要求的PCOS患者的首选；青春期患者酌情可用；围绝经期可用于无血栓高危因素的患者，但应慎用，不作为首选。3~6个周期后可停药观察，症状复发后可再用药（如无生育要求，育龄期推荐持续使用）；

3.雌孕激素周期序贯治疗：用于雌激素水平偏低、有生育要求、子宫内膜薄，单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血、或有低雌激素症状围绝经期的PCOS患者。可口服雌二醇1～2mg/d（每月21～28d），周期的后10～14d加用孕激素，孕激素的选择和用法同上述的“周期性使用孕激素”。

（三）高雄激素的治疗

缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。

1.短效COC：建议COC作为青春期和育龄期PCOS患者高雄激素血症及多毛、痤疮的首选治疗。有中重度痤疮或性毛过多，要求治疗的患者也可到皮肤科就诊，配合相关的药物局部治疗或物理治疗。

2.螺内酯：适用于COC治疗效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。每日剂量50～mg，推荐剂量为mg/d，至少使用6个月才见效。但在大剂量使用时，需注意高钾血症，建议定期复查血钾。育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。

（四）代谢调整

适用于有代谢异常的PCOS患者。

1.调整生活方式、减少体脂的治疗：调整生活方式、减少体脂的治疗是肥胖PCOS患者的基础治疗方案。基础治疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收。

2.二甲双胍：为胰岛素增敏剂，能抑制肠道葡萄糖的吸收、增加组织对葡萄糖的摄取利用，提高胰岛素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。适应证：（1）PCOS伴胰岛素抵抗的患者；（2）PCOS不孕、枸橼酸氯米酚抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗。

3.吡格列酮：吡格列酮提高胰岛素敏感性，还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等作用，联合二甲双胍具有协同治疗效果。常用于无生育要求的患者。

4.阿卡波糖：阿卡波糖是新型口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相应减缓，具有使餐后血糖降低的作用。一般单用，或与其他口服降糖药或胰岛素合用。

●接下来是重点内容

（五）促进生育

1.孕前促进生育治疗之前尽量纠正可能引起生育失败的危险因素，如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。

2.诱导排卵：适用于有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的PCOS患者。用药前应排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。

（1）CC：为PCOS诱导排卵的传统一线用药。从自然月经或撤退性出血的第2～5天开始，50mg/d，共5d；如无排卵则每周期增加50mg，直至mg/d。如卵泡期长或黄体期短提示剂量可能过低，可适当增加剂量；如卵巢刺激过大可减量至25mg/d。单

独CC用药建议不超过6个周期。

（2）来曲唑（letrozole）：可作为PCOS诱导排卵的一线用药；并可用于CC抵抗或失败患者的治疗。从自然月经或撤退性出血的第2～5天开始，2.5mg/d，共5d；如无排卵则每周期增加2.5mg，直至5.0～7.5mg/d。

（3）促性腺激素：常用的促性腺激素包括人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（rFSH）。可作为CC或来曲唑的配合用药，也可作为二线治疗。适用于CC抵抗和(或)失败的无排卵不孕患者

3.腹腔镜卵巢打孔术：腹腔镜卵巢打孔术，不常规推荐，主要适用于CC抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。建议选择体质指数(BMI)≤34kg/m2、基础LH10U/L、游离睾酮水平高的患者作为LOD的治疗对象。LOD可能出现的问题包括：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。

4.体外受精-胚胎移植：体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是PCOS不孕患者的三线治疗方案。PCOS患者经上述治疗均无效时或者合并高龄、输卵管因素或男性因素等时需采用IVF治疗。

（1）控制性卵巢刺激（controlledovarianhyperstimulation，COH）方案：

①拮抗剂（GnRH-antagonist）方案：在卵泡期先添加外源性促性腺激素，促进卵泡的生长发育，当优势卵泡直径12～14mm或者血清雌二醇pmol/L（灵活方案），或促性腺激素使用后的第5或6天（固定方案）开始添加GnRH拮抗剂直至“触发（trigger）”日。为避免PCOS患者发生早OHSS，GnRH拮抗剂方案联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）触发，同时进行全胚冷冻或卵母细胞冷冻是有效的策略。

②温和刺激方案：CC+小剂量促性腺激素或来曲唑+小剂量促性腺激素，也可添加GnRH拮抗剂抑制内源性LH的上升，降低周期取消率。这类方案也是PCOS可用的1种促排卵方案，适用于OHSS高危人群。

（2）全胚冷冻策略：全胚冷冻可以有效避免新鲜胚胎移植妊娠后内源性hCG加重或诱发的晚发型OHSS。因此，为了提高PCOS不孕患者的妊娠成功率和降低OHSS的发生率，全胚冷冻后行冻胚移植是1种安全有效的策略。

5.体外成熟培养：未成熟卵母细胞体外成熟技术在PCOS患者的应用仍有争议。主要适应证为：（1）对促排卵药物不敏感，如对CC抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应，而导致卵泡发育或生长时间过长。（2）既往在常规低剂量的促性腺激素作用下，发生过中重度OHSS的患者。

6.胰岛素增敏剂在辅助生殖治疗中的应用：推荐在PCOS患者辅助生殖治疗过程中使用二甲双胍。二甲双胍目前在治疗PCOS中的方案有：

（1）单独应用：适用于非肥胖的PCOS患者（BMI30kg/m2）；

（2）与CC联合应用：适用于肥胖的PCOS患者；

（3）与促性腺激素（hMG或rFSH）联合应用；

（4）与CC或促性腺激素联合应用：适用于CC抵抗患者。

（六）远期并发症的预防与随访管理

对于PCOS患者的治疗不能仅局限于解决当前的生育或月经问题，还需要重视远期并发症的预防，应对患者建立起一套长期的健康管理策略，对一些与并发症密切相关的生理指标进行随访，例如糖尿病、代谢综合征、心血管疾病，做到疾病治疗与并发症预防相结合。

在年轻、长期不排卵的PCOS患者，子宫内膜增生或子宫内膜癌的发生明显增加，应引起重视。

（七）心理疏导

心理疏导是借助言语的沟通技巧进行心理泄压和引导，从而改善自我认知水平、提高其行为能力、改善自我发展的方法。

在PCOS患者的临床诊疗过程中，相关的医务人员应在尊重隐私和良好沟通的基础上，评估其心理状态并积极引导，调整、消除患者的心理障碍，并在必要时结合实际情况，通过咨询指导或互助小组等形式给予患者合理的心理支持及干预，尤其是对于有暴饮暴食、自卑、有形体担忧的肥胖PCOS患者。

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