无效的医疗手术刀下的谎言和药瓶里的欺骗

　椎间盘切除术的时代

　　到了年，美国波士顿的医生米格斯特（WilliamMixter）和巴尔（JosephBarr）曾共同在《新英格兰医学期刊》中表示，已有方法让饱受折磨的椎间盘摆脱困境。医学史家将此划时代的知识风潮时期称为“椎间盘朝代”：在过去与现代，这都是以病变椎间盘的手术切除（也就是椎间盘切除术）为表征。

　　起初这种手术切口要15厘米长，因当时X光摄影术并不发达，所以开刀医生须在淌血的伤口中奋力搜寻，直到找出受损的椎间盘为止。为了能处理到椎间盘，通常连周边的横突和棘突一起切掉。某一医学教材便曾经指出，没有哪个医学部门会比脊椎外科产生出更多的人为残疾。

　　尽管手术方法已大有进展，但手术原则却一如往昔。医生将内视镜伸入脊椎，拨开肌肉组织，直到直到椎骨和棘突清晰可见。在这种日益频繁使用的显微手术中，医生会伸入极小的薄片，透过显微镜（8~10倍的放大率）进行观察，并以手术切除突出部分。如此一来，就可除去脱位的神经纤维所带来的压迫感。

　　这种手术在许多状况下是有益的，例如膀胱和收缩肌已失去控制时，而且还要及早进行。椎间盘也可能发生“大规模突出”的状况，使骨盆部位的神经大受压迫。一旦肌肉暂停功能而导致脚抬不起来及其他瘫痪现象的话，医生就必须马上处理。根据柯拉马医生的说法，如果尾骨痛和发高烧同时出现，便算是“红色警戒状态”。就连肿瘤也可能侵袭到脊椎神经。不过一般而言，他还是建议避免不必要的手术。大腿酸麻、反射动作失常、坐骨神经痛与脚趾轻微麻痹等等，柯拉马认为这些症状不一定适宜手术解决。

　　这是因为侵入敏感的脊椎系统是动辄得咎的，牢牢附着在脊椎上头的肌肉组织难免会被碰触到，如此一来，不时停摆的背部肌肉因此而变弱。此外，受损的组织会长出伤疤，使周边的神经纤维产生疼痛。组织切除也会进而影响椎间盘的运作方式：椎间盘会失去压力与弹性，无法为周遭的椎骨带来适当缓冲。这会引起恶性循环：手术本身导致进一步退化，从而又需要另一次手术。

　　以椎间盘切除术的统计数字来看，情况更不乐观。尽管术后有八成患者感到痛苦已经消失或者大为减少，但日子一久，疼痛又会回到很多人身上。在这些开放手术中，后来证实有四成是失败的；而在显微手术中，后来证实为没有效果、甚至是病情恶化的达到了12%。

　　有一种独特症状因这些医疗措施而产生：椎间盘切除术后症候群。即使在不轻易动手术的英国，医疗产业每年都能产生个这种新病例。《英国医学期刊》说：“通常患者本来年轻又有活力，现在却长年遭慢性病魔缠身。”

　　更糟的状况是横向下半身瘫痪。尽管医生在手术中利用手术刀和手术盘时已尽可能避开骨髓，但病灶发炎和化脓菌侵袭神经的情形还是不断发生。

　　所以整形外科医生宁可借由热敷和复健师的双手来治疗自己，摈弃同事的手术刀，这是不足为奇的。在英国的一次脊椎治疗医生的研讨会上，研究人员对在场位神经外科和整形外科医生进行一项问卷调查，结果会场中没有一位医生愿意因自己的背痛而接受手术治疗。

　　另外，椎间盘手术在许多状况下还带动进一步的医疗干预。在接受手术的患者中，有3%~14%表示术后不久背部就重新产生剧烈疼痛，这通常要以钢钉和钢柱在疼痛的脊椎段做固定处理。不过，手术固定（也称脊椎融合）是否能就此根除疼痛，依个案而不同，无法打包票。尽管它能组织椎骨脱位和滑动，且医生们说有7到9成的患者有“良好结果”，但还是有缺点：腰部变得僵直，使临近的椎间盘必须额外载重。所以，基本上融合治疗只能视为不得已时的选择。

　　融合治疗的第一次全面研究只显现出欠佳的成绩。有将近位过去一年来主诉剧烈背痛的患者参与这项研究，其中一般接受融合手术，其余人接受肌肉训练和复健运动等保守的治疗方法。此外，他们都接受重建心理和恢复乐观的心理咨询。受测者在两年后接受调查和访问，结果接受手术者的病情并没有优于未接受手术者，甚至有19个手术病例产生了后遗症，其中11位需要再次进行手术。

　　总体来看，接受手术和未接受手术的人都比两年前研究时有所好转。但研究人员认为，这种进展很可能只是反映疾病的自然痊愈过程。

　　其中也有一些手术非常离谱。不来梅的一位病患布容斯（JanBr　ns）在66岁时植入钢钉钢柱固定系统。后来病情每况愈下，医生只好拆除，让这位老人带着晃动的尾骨、助行器和塑胶背部支架打道回府。

　庸医的处理方式

　　以上那些耸人听闻的故事对其他有效疗法的提供者来说，是最好的广告宣传。各种私人院所也积极地在忧心忡忡的健康人士中招徕顾客。北莱茵-威斯特法伦的一家私人诊所就曾为笔者提供“无射线且价格合理的3D脊椎检测”。放射线及核子医学同业公会也试着引起我对核磁共振摄影的兴趣。根据它在报章中的说法，利用这种技术，“椎体上部细小的初期变化都可察觉出来”。

　　然而这种诊断术的流行后来竟导致人们对背脊健康诊疗的反感。因为一旦用核磁共振摄影检查，连不会有尾骨痛的人也会缺陷毕露：约三分之二的人有椎间盘突出，三分之一的人甚至有断裂。

　　腰和背部这种混乱不明的状况助长了缺陷诊断及多余的手术。曾有放射线人员和整形外科医生在一项典型研究中提供X光片及电脑断层摄影，供脊椎医生们判断。这些医生认为当中有超过三成的病例显示若干病理变化，因此提议进行手术。不过他们被耍了：这些照片其实都来自身体健全的学生。西雅图华盛顿大学的狄欧教授对于这种尾骨诊断术的流行感到惊讶。仅仅因为察觉出“偶然的偏差”，却可能导致“在其他状况下不可能进行的无谓的医疗干预”。

　　许多应用在背痛者身上的医疗尝试都有冠冕堂皇的法则依据，但在仔细查验后却往往不攻自破。例如日常的磨损可能在椎间盘和脊椎管道中产生气体杂质，医院的神经外科医生伯克（Dieter-KarstenB?ker）指出，抽除这些气泡似乎可说是“庸医的本领”。这些小气泡并不会导致疼痛，但诡异的是，有些医生竟然还刻意将特殊气体打入脊椎中，当作药物贩售。据说，这种由氧气加臭氧的人工混合气体，能使椎间盘组织保持干燥且健全的收缩。其实，这终究不过是泡影。

　　每个医生的说法各有出入，这仿佛成了背痛者不得不背的十字架。然而到底谁是庸医，一般人却很难辨别。目前对这种脊椎医疗的混乱进行最彻底观察的人，当属吕北克大学医学院社会医学研究所的吕嫚及其三位同仁。这组健康专家收集了资料库、网络和专业期刊上的数百份研究和个案分析，并进行整理和评估：其中大部分个案都证实为缺乏实据。尽管不少医生用心描述了一系列个案及令人振奋的成果，却往往遗漏了最重要的部分：将他们推广的方法拿来与标准程序比较。

　　我们很少看到医生做比较研究，所以一般研究报告的说服力几近于零。换句话说，受到调查的受测者症状是如此千差万别，使得医生无法回答这个关键问题：哪种疗法比较好。吕北克团队的报告还指出种种医疗尝试评估结果的不当之处：医生们只将注意力集中在“成功”及“未成功”的框架内，至于他们如何得出这些判断，却不得而知。

　　在后来节选出来的12份报告中，基本有三种可能的治疗方法：

　　一、经皮刺穿腰椎椎间盘切除术（APLD）是将一条软管穿过一小片皮层进入椎间盘。在软管前端旋转着一把小手术刀，用来钻碎椎间盘的核心，吸出碎片。结果是灾难性的：在第一阶段中71%无效。再重复一次这种钻碎手术后，成功率可提高到65%，不过仍明显低于显微手术的80%。为了不使APLD受测者受到伤害，这类研究后来提前结束。

　　二、先前相当热门的髓核化学溶解法则稍具疗效。这是将一种称为木瓜凝乳蛋白酶的消化酶注射到椎间盘中，也就是以化学方式溶解软骨、解除疼痛。由于医疗界担心会引起骨髓的过敏和发炎，所以这种疗法已经不再流行。吕北克报告则认为此疗法“难以理解”。引起严重过敏的病例少于1%，而引发死亡的，美国是0.07%，欧洲是零。相对于标准的显微手术，髓核化学溶解法并没有胜出。

　　三、在内视镜手术中，医生利用长柄工具将一块小薄片推入椎间盘中。吕北克团队指出，两份内视镜手术的比较研究“无法证实内视镜手术和标准手术的临床成功率有重大差别”。不过，接受内视镜手术的患者能很快回到工作岗位上。

　　吕嫚表示：“要对内视镜手术做出判断几乎是不可能的。”市场上的推陈出新令人眼花缭乱：医生甲将硬式窥管伸入脊椎，医生乙则用软管。各个医生和各家诊所都是随心所欲地选择，而种种手术结果却并未得到进一步研究。

　　吕北克团队并不认为自己是新式诊疗法的反对者。吕嫚认为：“有新的开端自然是不错的。”不过这些诊疗办法并不应该像目前一样完全不受检验，而应经过临床比较研究。“如果健保单位对于实验性的脊椎疗法先进行临床研究再予以采纳，会比较有意义。”

　许多伤口都是靠时间才愈合

　　背痛者本身的心理状态和治疗方式扮演着同样重要的角色。因为各种缘故而心情低落的人，即使开刀后也很容易继续抱怨。医生们认为职场的不快、忧郁的性情、提早退休的愿望和活力缺乏，都可能是阻碍治疗成果的因素。患有急性背痛的通常是生性敏感的人，因此医生一开始就要安抚他们的情绪，夸奖脊椎的情况，仿佛已经是走向健康的第一步。《医生实务》便指出这一点，并建议治疗者：“一般常出现的、无害的检验结果（例如骨质退化或轻微脊柱侧弯）最好不要提起。”

　　以恳谈替代照X光片——就连《英国医学期刊》的专家也这么主张。他们比较了入院进行X光检查的位患者与未照X光的位患者，且其余医疗程序相同，结论是：尽管照X光片的患者觉得接受了适当治疗，但却“没有临床效果”，反倒是“治疗结果显示，他们的疼痛持续了更长的时间”。个中原因似乎可归咎于X光片：查看受损的椎间盘只是强化了患者事态严重的想法。

　　柯拉马医生甚至担心，医生对患者尾骨痛的稍事渲染可能造成“心理伤害”。他认为：“椎间盘突出的35岁患者甚至会以为，要不了多久他们的下半身就要瘫痪。我们必须为他们消除这种恐慌。”

　　因此，柯拉马强调背脊本身有惊人的自愈力：这不是说几乎所有患者在椎间盘突出后的一个月内症状会自动好转；而是说，免疫系统的细胞会将从椎间盘脱位的物质视为异物，通过酵素加以溶解。这就是自愈作用。有一项典型研究曾针对多位患有椎间盘突出的人进行比较，一些人动手术，另一些没有。一年后，接受手术者的情况比较好；但在4年和10年后，两组情况都不错，没有什么差异。

　　时间能治愈很多腰和背部的症状，也就是“耐心等待现象”。在20世纪80年代，波鸿大学整形外科诊所曾提供髓核化学溶解法，由于需求很大，许多患者都只能列在约诊名单上等候。当医生在两三个月后终于可为这些早先走投无路的患者提供服务时，他们却不再有这个需求了——疼痛已自行消退。

　　所以基本上，椎间盘的磨损过程是良性的，只不过在中年时会因过分懒散的生活和施力不当而导致疼痛。以往碰到急性症状就需待在床上的办法已经过时，现在应该反其道而行之：活动才是最好的疗法，因此这能避免病情加重，并获得良好的肢体感觉。

　　大自然过程也为多数的椎间盘患者准备了一项馈赠：年纪愈大的人，尾骨的困扰愈少；椎间盘到了某一天会干燥到几乎不再滑脱。此外，脊椎在50~55岁间也会骨质化，青壮年时期饱受折磨的背痛此时也会消失不见。整形外科医生称之为“老年时期的脊椎良性硬化”。

　　当我腰痛复发，回想起当年的整脊情景时，这回忆还真是美好！在医生告诉我“你的椎间盘出了毛病，第四节腰椎隆起，第五节腰椎突出”之前，我已经在候诊室忍着疼痛站了整整一个钟头。他派人送我到复健中心，那里的按摩师和运动教练帮忙做了调整。复健中心的医生却在瞄过我的X光片后做出了截然不同的诊断：“不好意思，这个椎间盘我怎么看都看不出有什么突出。”所以，我腰部的剧痛是否就是椎间盘突出，直至目前仍是不解之谜。

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