中国2型糖尿病防治指南儿童和青

中国2型糖尿病防治指南儿童和青

中国2型糖尿病防治指南——儿童和青少年糖尿病

近年来，糖尿病病发逐步趋于低龄化，儿童及青少年的发病率明显上升，尤其是肥胖儿童。儿童及青少年糖尿病主要有以下类型。1型糖尿病为免疫介导性和特发性。2型糖尿病成年起病的青少年糖尿病(MODY)分子生物学检查可见一系列特定的基因缺点，为常染色体显性遗传。其他类型糖尿病包括胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等和药物或化学制剂而至的糖尿病。在新生儿产生的糖尿病中部份(30%～58%)是胰岛β细胞的磺脲类受体Kir6.2基因突变引发，此类患者罕见。在我国，目前儿童及青少年糖尿病仍以1型为主，但2型糖尿病表现出明显的上升趋势。有时辨别儿童和青少年糖尿病的类型很困难，当患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能。有条件的单位，应进一步测定胰岛β细胞自身抗体和C肽释放水平，并经过一段时间对医治方法和疗效的随访，有助于分型诊断。1型糖尿病目前，认为病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素(可能包括病毒感染)引发机体自身免疫功能紊乱，致使胰岛β细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足，引发糖尿病。患儿胰岛功能低下，常伴随β细胞自身抗体阳性，包括胰岛细胞自身抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GDA)和人胰岛细胞抗原2抗体(IA～2A)等自身抗体。我国儿童青少年(0～14岁)1型糖尿病的发病率约为0.6/10万，属低发病区，但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数并很多。临床表现①起病较急，常因感染或饮食不当病发，可有家族史。②典型者有多尿、多饮、多食和消瘦的三多一少症状。③不典型藏匿发病患儿多表现为疲乏无力，遗尿，食欲可下降。④20%～40%的患儿以糖尿病酮症酸中毒急症救治。医治方案及原则1型糖尿病的医治目的是下降血糖、消除症状，预防和延缓各种急、慢性并发症的产生。提高生活质量，使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长。胰岛素医治儿童1型糖尿病一经确诊，常需毕生依赖外源性胰岛素替换医治。由于患儿胰岛残余β细胞数量和功能有差异，胰岛素医治要注意个体化。饮食医治①计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。②均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食品，多选择高纤维素食品，烹调以平淡为主。③定时定量，少许多餐，最好是3次/日主餐和3次加餐。应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。运动医治1型糖尿病患儿病情稳定后可以参加学校的多种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，按部就班，强度适当，实事求是，注意安全，包括避免运动后低血糖。心理治疗和教育是糖尿病患儿综合医治非常重要的一部分，是增进患儿健康成长的关键环节，社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱惜。加强血糖的自我监测门诊随访一般患儿最少每2～3个月应到糖尿病专科门诊复查1次。①每次携带病情记录本，以供医师对病情控制的了解，作为指点医治的根据。②每次随访均应丈量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2hPG和HbA1c。③预防慢性并发症：每0.5~1年检测1项血脂谱、尿微量白蛋白、眼底和空腹或负荷后C肽水平，并视察血压的变化，注意患儿免疫调节紊乱致使的腹泻病的产生，以初期发现糖尿病的慢性合并症，并了解胰岛β细胞的功能变化。④由于1型糖尿病常合并本身免疫性甲状腺疾病，因此在诊断时应测定促甲状腺激素(TSH)及甲状腺自身抗体。若存在甲状腺功能消退，应当用甲状腺激素替换医治，以避免影响其生长发育。若甲状腺功能正常，应在1～2年后重复测定。2型糖尿病随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势。儿童及青少年2型糖尿病也表现为胰岛素抵抗或(和)胰岛素分泌不足，但和成人2型糖尿病不一样，其胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而下降。临床表现病发较藏匿，多见于肥胖儿童，病发早期超重或肥胖，以后渐消瘦，不容易产生酮症酸中毒，部份患儿伴随黑棘皮病，多见于颈部或腋下。这类患者在诊断2型糖尿病的同时要注意慢性并发症的产生，包括高血压、血脂异常、微量白蛋白尿、眼底病变等，和睡眠呼吸障碍及肝脂肪变性等疾病。青春期少女还应注意是不是合并多囊卵巢综合征。医治方案及原则儿童和青少年2型糖尿病控制目标因年龄不同而有所不同(表1)。

健康教育不但针对2型糖尿病患儿个体进行健康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病相干知识的普及。公道的生活方式对病情的控制尤其重要。饮食医治饮食控制以保持正常发育和标准体重、纠正已产生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则，肥胖儿童的减低体重量要因人而异。运动医治运动医治在儿童青少年2型糖尿病的医治上占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性、血糖的控制和增进生长发育。运动方式和运动量的选择应当个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制定适当的运动方案。药物医治原则上可先用饮食和运动医治，视察2～3个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素医治以保证儿童的正常发育。由于儿童和青少年2型糖尿病与成人2型糖尿病的病理生理类似，有理由推测这些药物对儿童和青少年2型糖尿病有效。药物的选择及运用基本上与成年人相同。值得注意的是，这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未对儿童进行过全面的评估。FDA仅批准二甲双胍用于10岁儿童患者。用药应体现个体化，在多数情况下，特别对超重或肥胖的患儿，二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药物相比，在控制HbA1c水平相当时，二甲双胍不容易产生低血糖，同时有一定下降甘油3酯和胆固醇水平的作用。胰岛素的运用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。自我血糖监测控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重，在避免低血糖的条件下，空腹血糖＜7.0mmol/L，HbA1c尽量控制在7.0%。定期随访，进行身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c的检查，初期发现糖尿病慢性并发症。2型糖尿病的筛查与成人2型糖尿病一样，对儿童及青少年2型糖尿病患者也要做到“早发现、早诊断、早医治”，尤其是对高危人群(肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压、多囊卵巢综合征等)进行筛查和预防。不定期进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以求初期发现异常，及时进行干预医治。儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标准以下。高危因素超重(相对同性别、年龄人群，BMI85%)合并以下任意2项指标：①家族史：一级或二级亲属得了糖尿病；②高风险种族；③胰岛素抵抗特点(如黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等)；④母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为妊娠糖尿病。年龄10岁或青春期(如果青春期提早)。挑选频率每隔3年。