推荐黄韧带源性腰痛

摘要

黄韧带位于椎管内，为连接相邻两椎弓板间的韧带，由黄色弹性纤维构成，黄韧带协助围成椎管，并有限制脊柱过度前屈的作用。黄韧带炎症或损伤会产生腰痛。然而，在临床上腰痛是疼痛门诊常见的主诉之一，其病因复杂，临床表现多样，因此明确诊断常较困难。由黄韧带炎所致腰痛的诊断要点包括：腰部损伤史，腰部深在疼痛，定位清楚，弯腰时疼痛加重，挺腰或休息时可缓解；查体腰部活动受限，拾物试验阳性，影像学检查可见黄韧带增厚或高信号区（HIZ）。在计算机体层摄影（CT）引导下对该病患者行经皮黄韧带射频热凝术常可取得良好效果。在处理腰痛患者时，应注意以下方面：①详细问诊并严格查体，症状、体征是疾病诊断的首要参考资料，当辅助检查与其相矛盾时，应该首先从症状、体征的资料来分析疾病诊断；②腰痛是复杂的临床疾病，因此对腰痛疾病的诊断应细心、谨慎，必要时需逐个排除诊断，才能确诊。

1.病例介绍

患者男，48岁，因“反复腰痛10余年，加重年”入院。

现病史：患者10年前腰部扭伤后开始出现腰痛，当时未在意，未采取任何治疗措施。之后腰痛反复发作，呈“钝痛”，集中于腰骶部，定位清楚、深在，弯腰时疼痛加重，背展时及平卧休息时疼痛可逐渐缓解，并有舒适感。无双下肢放射性疼痛，不伴有双下肢麻木及无力感。医院多次就诊，诊断为“腰肌筋膜炎”、“韧带炎”等，在给予腰部局部注射、局部理疗、外用镇痛药物等治疗后（具体用药不详），疼痛可轻度缓解，但效果均不持久，且会在短期内复发。年前，患者自觉有腰痛加重，性质、部位同前，严重时腰部活动受限。为求进一步治疗，来我院就诊。

既往史：既往体健，对青霉素类药物过敏，无手术史。

体格检查：一般情况可，心、肺、腹部未见异常，四肢无畸形。专科检查：L4、L5棘突压痛，L4~L5棘间韧带压痛，L4~L5椎旁小关节压痛，拾物试验阳性，直腿抬高试验阴性，双侧“4”字征阴性，双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。

辅助检查：腰椎磁共振成像（MRI）示：L5~S1椎间盘退变、膨出，后方可见高信号区（high-intensityzone，HIZ）；L4~L5棘上韧带HIZ，L4~L5小关节囊水肿、黄韧带增厚（见图1）。

诊断：黄韧带源性腰痛。

治疗经过：患者入院后，向其解释病情，做好医患沟通。完善辅助检查，排除治疗禁忌证。因患者有明确的棘上韧带、棘间韧带HIZ及小关节囊水肿，遂行病变棘上韧带、棘间韧带及小关节阻滞。1d后，患者自诉症状缓解不明显。结合病史、体征及影像学检查结果，确诊为黄韧带源性腰痛。在计算机体层摄影（CT）引导下行经皮黄韧带射频热凝术（见图），热凝毁损支配黄韧带的神经纤维。术中行感觉测试，患者自诉刺激部位与平日疼痛部位吻合，给予患者80℃，10s；85℃，10s；90℃，10s射频热凝。术毕，患者自诉平日疼痛症状完全缓解。

.病例分析

腰痛是疼痛门诊常见的主诉之一，但是其病因复杂，临床表现多样，在一次就诊中明确诊断常较困难。因此对于不典型的腰痛患者，需要对腰部疾病逐个排除诊断。本例患者疾病特点如下：

病史：①诱因明确：10年前有明确外伤史；②疼痛部位：腰骶部，定位清楚、深在；③疼痛性质：钝痛；④疼痛时间：慢性病程，腰痛10年，加重年；⑤加重因素：弯腰时加重，背展及休息可缓解；⑥伴随症状：无放射痛及下肢麻木、无力等；⑦治疗经过：曾采用局部注射、理疗及镇痛药物治疗，效果不佳。

专科检查：L4、L5棘突压痛，L4~L5棘间韧带及椎旁小关节压痛，拾物试验阳性。

腰椎MRI检查：MRI显示L5~S1椎间盘退变、膨出，后方可HIZ；L4~L5棘上、棘间韧带可见HIZ，L4~L5小关节囊水肿，L4~L5黄韧带增厚。

3.鉴别诊断

3.1腰肌筋膜炎

腰肌筋膜炎患者的疼痛部位表浅，范围模糊，并可触及痛性结节或有条索感。本例患者疼痛部位清楚、深在，局部软组织、肌肉无明显压痛。因此可排除腰肌筋膜炎。

3.棘上韧带炎

棘上韧带炎患者有长期弯腰损伤史，腰后部局限性疼痛、表浅，弯腰时疼痛加重。查体棘突压痛阳性，拾物试验阳性，腰椎MRI可见棘上韧带HIZ。本例患者慢性病程，有腰部扭伤史，弯腰加重，查体L4、L5棘突压痛，拾物试验阳性，腰椎MRI可见棘上韧带HIZ均支持棘上韧带炎的诊断。但在采用局部阻滞后，棘上韧带炎多能迅速缓解，而本例患者曾接受多次局部治疗，效果均不明显，应进一步行局部阻滞排除。

3.3棘间韧带炎

棘间韧带炎患者存在腰部扭伤史或长期弯腰工作史，下腰部酸痛，部位深在、局限，背伸时疼痛加重。查体棘突间压痛阳性，挺腰试验阳性，MRI可见棘间韧带HIZ。本例患者的病程为慢性，下腰部深在、局限性钝痛，查体L4~L5棘间韧带压痛，MRI可见棘间韧带HIZ，均支持棘间韧带炎诊断。但是，患者弯腰加重疼痛，背伸时缓解，且局部治疗效果不佳，因而不支持该诊断，应进一步行局部阻滞排除。

3.4关节突关节炎

关节突关节炎患者存在腰部外伤史，腰痛可向下肢放射，不超过膝关节，小关节部位明显压痛，特殊体位时疼痛特异性缓解，主观痛区（感觉疼痛部位）和客观痛区（压痛部位）一致，MRI见小关节HIZ，则提示小关节炎症。本例患者存在腰部扭伤史，慢性病程，下腰部深在、局限性钝痛，腰部活动时疼痛加重，查体L4~L5小关节压痛，主、客观痛区一致，此外，MRI可见小关节HIZ，均支持关节突关节炎诊断。但是，局部治疗效果不佳，不支持该诊断，应进一步行局部阻滞排除。

3.5腰脊神经后支综合征

腰脊神经后支综合征患者存在长期慢性损伤史或受凉史，表现为后腰部、臀部广泛或局限性疼痛，向下放射，不超过膝关节，查体可见主观痛区低于客观痛区~3个腰椎节段，腰椎影像学检查结果正常。本例患者存在腰部扭伤史，慢性病程，下腰部深在、局限性钝痛，均支持关节突关节炎诊断。但是，主观疼痛与客观痛区相符，查体不支持该诊断，可排除。

3.6椎间盘源性腰痛

椎间盘源性腰痛反复发作，下腰部深在痛，范围模糊，无明确的疼痛定位，可向下肢放射但不超过膝关节，坐位时疼痛加重，神经系统检查常无明显的阳性体征，MRIT加权像可见椎间盘黑盘征及椎间盘后方HIZ，确诊责任椎间盘需依据椎间盘造影。本例患者慢性病程，有腰部扭伤史，弯腰加重，查体无神经系统阳性体征，腰椎MRIT加权像可见椎间盘黑盘征及椎间盘后方HIZ，上述症状均支持椎间盘源性腰痛的诊断。但本例患者腰骶部疼痛定位清楚，不支持该诊断，可考虑进一步行椎间盘造影以明确诊断。

3.7腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症可反复发作，下腰部疼痛伴间歇性跛行，行走加重，休息时缓解，查体与症状描述不符，采用CT或MRI进行椎管直径测量可明确诊断。本例患者长期反复腰痛，查体与症状不符，支持腰椎管狭窄症的诊断。但本例患者无间歇性跛行，而且MRI检查显示无椎管腔狭窄，因此可排除该诊断。

4.相关文献复习

4.1腰肌筋膜炎

4.棘上韧带炎

4.3棘间韧带炎

4.4黄韧带炎

4.5关节突关节炎

4.6腰脊神经后支综合征

4.7椎间盘源性腰痛

4.8腰椎管狭窄症

5.总结

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































白癜风治疗有效的药物
北京最好白癜风专业医院